湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表姓名 . 性别 年龄 人员类别 在职 退休医保号码 身份证号码 所在单位 单位电话 异地详细住址 联系电话 相片住院时间 年 月 日至 年 月 日就诊医院意见医院名称：医院等级：一级 / 二级 / 三级核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：符合 / 不符合年 月 日(医院盖章)就诊地医疗保险经办机构意见该医院为基本医疗保险定点医院：是 / 否年 月 日(盖章)单位审核意见经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费，无“挂床”、“冒名”等违规现象。单位医保负责人签名： 年 月 日(单位盖章)注意事项1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊；2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算；3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象。
