1、吸入疗法治疗支气管哮喘 【摘要】 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，吸入疗法治疗哮喘的效果最为显著，作用直接，全身毒副作用较少，起效快，且有效用药量小，使用吸入疗法的关键在于药物可直接吸入到达肺内。 【关键词】 支气管哮喘； 吸入疗法 支气管哮喘（Bronchial Asthma简称哮喘），是由于多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞嗜酸粒细胞、平滑肌细胞等）以及细胞组织分参与的气道慢性炎症性的疾病。这种气道炎症可使易患病者对于各种激发因子产生气道的反应，导致气道缩窄，患者表现为反复发作的喘息
2、、呼吸困难、喘气急促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发生，此类症状经常伴随着广泛而多变的可逆性呼气流速受限，大多数患者可经治疗或者自行缓解。在应用平喘药物的同时更应注意针对病因的抗炎治疗，例如肾上腺皮质激素吸入疗法等1。支气管哮喘患者因病程迁延不愈、反复发作、反复住院，容易形成抑郁、否认病情、生活危机、焦虑等异常的心理状态，致使躯体致病因素与心理、环境因素交织在一起，相互作用，故哮喘发作频率增高2。哮喘的发病率和死亡率在全球范围内呈逐年增加的趋势，已经引起了海内外专家的极高度重视。 1 病因及发病机制 1.1 病因 哮喘发病原因极多，其中发病的危险因素包括遗传因素和环境因素两个方面。绝大
3、多数患者的亲属当中，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎等）病史。大多数的哮喘患者都属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎、特应性皮炎，或对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉等）、某些食物（坚果、牛奶、海鲜类等）、药物过敏等。 1.2 发病机制 哮喘的发病机制目前尚不完全清楚，暂概括为免疫-炎症反应，气道反应、神经机制及其相互作用。 2 临床表现 2.1 症状 表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和/或清晨更为显著。咳痰的症状出现在某些哮喘急性发作之后或者慢性持续性哮喘，此乃哮喘的另一个特征。有时咳嗽是唯一的症状，使用支气管舒张的药物或自身可以逐
4、渐缓解。 2.2 体征 患者发作时呈过度充气的状态，有广泛的哮鸣音以及呼吸音的延长，严重的哮喘患者亦可出现心率的增快，发绀症状。但在轻度哮喘发作时，哮鸣音可不出现，重症哮喘甚至可出现“静息肺”。 3 治疗 针对支气管哮喘的治疗方法种类很多，其中以吸入疗法治疗支气管哮喘的疗效最为显著。吸入疗法为一种利用肺和气道与外界的开放性质，借助吸气的动作来形成的一种治疗的方法，它以呼吸道和肺作为靶器官，应用气溶胶发生装置将药物制成气溶胶微粒，患者吸入药物该药后沉降于下气道或肺泡，从而发挥显著的治疗效果3。其优点是作用直接，而且全身毒副作用较少，与口服药物相比见效快，且有效用药量小，仅为其他用药方式的1/10
5、。正确的吸入技术在哮喘的有效治疗方面及正确运用药物过程中发挥着关键性的作用4。关于吸入治疗有效性的首次报道是20世纪初期，但直到20世纪中期随着首个压力型定量吸入器的引入才得以广泛应用5。 3.1 吸入疗法治疗哮喘的解剖学和生理学基础 （1）呼吸系统是与外界密切相通的系统，其可以借助于吸气运动而吸入药物；（2）呼吸道黏膜及其黏膜之下富含多种神经和药物受体（、M1、M2、M3、1、 2 等等）。肺泡的表面积很大，非常便于吸入药物的进一步吸收；（3）药物从肺泡进入血液极其方便，肺泡与其周围的毛细血管上皮之间的间隔仅为0.51 m；（4）吸入药物在气道发挥抗炎的作用和平喘的作用之前不受肝脏首过效应的
6、影响。 3.2 雾化吸入方式 雾化吸入的方式一种是利用压缩雾化泵做动力；另一种是用氧气做动力，氧气的流量为56 L/min，雾化罐的喷头分面罩式和口含式，面罩式喷头让药物到达呼吸系统所有的区域，而口含式喷头让药物更多地沉积在呼吸道深部。 3.3 雾化吸入药物的选择 支气管哮喘治疗中一些复合配方的气雾吸入剂，因其疗效确切，使用方便，在临床上得到广泛的应用6。 3.3.1 2受体激动剂 2肾上腺素受体激动剂的作用机制是通过激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的CAMP占有量增加，游离钙离子锐减，从使支气管平滑肌松弛，抑制过敏反应介质的释放，加强了纤毛运动，降低了血管的通透性从而发挥其平喘
7、的作用7。 3.3.1.1 短效2受体激动剂 短效药物：沙丁胺醇（万托林）、盐酸异丙肾上腺素、特布他林（喘康速、博利康尼）等。特点：选择性兴奋支气管平滑肌上的2受体， 对支气管平滑肌产生舒张作用，药物起效快，吸入5 min即可起效，15 min可达高峰，持续时间46 h。用于哮喘发作的急救。副作用有心动过速、振颤和头痛等。患者长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，因此不宜长期和过量应用。甲亢、心脏病患者慎用。非选择性 2肾上腺素能受体激动剂，例如；肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素等，是既往治疗哮喘的主要药物，但是近年已逐渐被选择性 2肾上腺素能受体激动剂取代8。 （1）硫酸沙丁胺醇气雾剂
8、和雾化吸入液 （商品名万托林，喘乐宁），气雾剂成人200 g/次，儿童100 g/次，按需使用，最大剂量不超过200 g， 4次/d。雾化液5 mg/ml，20 ml/瓶，成人0.51 ml加生理盐水稀释至22.5 ml， 儿童0.5 ml加生理盐水稀释至22.5 ml，4次/d。 （2）盐酸特布他林雾化吸入液（商品名博利康尼），浓度为5 mg/2 ml。体重20 kg，5 mg/次，体重 （3）盐酸异丙肾上腺素气雾剂，非选择性肾上腺素受体激动剂，也作用于心脏肾上腺素1受体，使心肌的收缩能力增强，心率增快，传导增加。如用量过大，容易导致心律失常。对于哮喘急性发作，气雾剂吸入0.10.4 mg/
9、次，重复使用时间间隔不应少于2 h。极量为0.4 mg/次，2.4 mg/d。 3.3.1.2 长效2受体激动剂 （LABA） 长效药物：例如，沙美特罗、福莫特罗（奥克斯都保）。特点：药物持续时间长达12 h。并且，联合糖皮质激素治疗可以用于中、重度哮喘患者。LABA与吸入糖皮质激素联合治疗，可以减少和降低2受体对2受体激动剂的脱敏和耐受并且减少糖皮质激素用量，其副作用与短效2受体激动剂类似。 （1）富马酸福莫特罗干粉吸入剂（商品名奥克斯都宝），是速效长效2受体激动剂，吸入后35 min起作用，可以作为急救药物。成人4.59 g/次，12次/d，可以按需使用，每日最大剂量为36 g。 （2）布
10、地奈德-福莫特罗干粉吸入剂（商品名信必可都保），用于哮喘治疗。根据布地奈德-福莫特罗剂量，有每吸80 g/4.5 g和160 g/4.5 g两种剂量。12岁以上的患者，12吸/次，2次/d。 （3）沙美特罗脂溶性高，对2受体高选择性。通常吸入后2030 min起作用。临床使用联合制剂成分为沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸入剂（商品名舒利迭），用于哮喘和重度COPD治疗。根据氟替卡松剂量（g）分为50/100，50/250，50/500三个剂量。按照病情选择剂量，12岁以上患者，1吸/次，2次/d。 3.3.2 M胆碱受体阻断剂 通过高选择性阻断支气管平滑肌M胆碱受体，松弛气道平滑肌，扩张支气管，对
11、心脏影响小。其副作用可以导致口干、男性排尿困难，且闭角型青光眼和前列腺增生患者慎用。通过抑制乙酰胆碱释放，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而引起舒张支气管平滑肌的作用9。局部吸入抗胆碱药很少发生全身抗胆碱能作用，起效不如2受体激动剂迅速，宜与2受体激动剂合用 10。 3.3.2.1 异丙托溴铵气雾剂和雾化吸入液（商品名爱全乐）。吸入后5 min起效，3060 min血药浓度达峰，作用持续46 h。用于不能耐受2受体激动剂副作用的哮喘患者的治疗。气雾剂，14岁以上患者，2喷40 g/次，34次/d，每日剂量不宜超过12喷。雾化吸入液0.5 mg/2 ml， 12岁以上患者0.5 mg/次
12、， 34次/d。儿童0.25 mg/次。 3.3.2.2 噻托溴铵干粉吸入剂（商品名思力华，天晴速乐），为长效M胆碱受体阻断药，吸入后30 min起作用，作用持续至少24 h。但是，其不作为哮喘急性发作的抢救用药，对于不能耐受长效2受体激动剂的哮喘患者，可以尝试和吸入糖皮质激素一起作为哮喘的维持治疗。其常规剂量，一次18 g，1次/d。 3.3.3 吸入型糖皮质激素 是治疗哮喘的主要药物。作用机制为干扰花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，增加细胞膜上2受体的合成。副作用有口干、声音嘶哑、口腔和咽部念珠菌感染。每次用药后漱口，可减少咽部不良反
13、应，减轻全身副作用。临床显示联合疗法增强了对中、重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素的剂量；对轻度持续哮喘者，联合疗法也可加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量11。糖皮质激素是目前已知作用最强的气道抗感染药物，其抗感染效应与临床疗效至今尚无其他药物可取代12。激素气雾剂经吸入后易在气道形成有效浓度，直接作用于气道，而到肺泡后很快被酶破坏，进入血循环后被肝灭活，因此没有明显的全身副反应13。已有证据表明，早期使用吸入型糖皮质激素能预防肺功能的不可逆性减退，且糖皮质激素能抑制哮喘炎症反应复杂过程的每个环节14。 3.3.3.1 丙酸倍氯米松气雾剂（商品名必可酮），抗炎作用强，潴钠作用弱。美
14、国食品药品管理局妊娠安全性分级为C级，孕妇慎用。 3.3.3.2 布地奈德气雾剂、干粉吸入剂和雾化混悬液（商品名普米克，信必可都保），糖皮质激素作用较强，盐皮质激素作用弱。全身性作用较低。妊娠安全性分级为B级，妊娠期哮喘患者推荐使用。雾化混悬液，1 mg/2 ml，12 mg/次，2次/d。 3.3.3.3 丙酸氟替卡松气雾剂和干粉吸入剂（商品名辅舒酮，舒利迭），亲脂性较高，与激素受体的亲和力高，易在肺组织中摄取和储存，在肺部浓度高，停留时间可达9.7 h，作用时间更持久。 3.3.4 色甘酸钠气雾剂 通过抑制磷酸二酯酶活性，稳定肥大细胞细胞膜，能抑制肥大细胞脱颗粒，作为过敏性哮喘治疗和哮喘预
15、防性用药，运动前或暴露于变应原之前吸入，避免哮喘急性发作。此药不通过胎盘，全身吸收量 3.4 吸入治疗技术的正确应用 正确的使用吸入治疗技术是药物得疗效得到发挥的基础，对支气管哮喘患者非常关键。韩进华等16研究，正确使用吸入型糖皮质激素的操作方法是：先吸入2受体激动剂，25 min后再吸入糖皮质激素；而且每次使用前摇晃气雾剂使药液混合均匀，并且要做深呼吸，将喷嘴放入口内，口唇要严密包裹喷嘴，在深吸气时同步按压气雾剂基底部喷出药液并吸入；屏住呼吸数秒钟，使药物尽可能多地吸附到支气管肺泡表面；然后用毕漱口。秦志强17研究表明，吸气后1 s或2 s内从压力定量吸入器释放出气雾剂和缓慢吸入是改善压力定
16、量吸入器吸入药物的关键，缓慢的吸气可以减少药物在口咽部和上呼吸道的消耗，从而保证更多有效的药物到达外周气道。步雪梅等18指出，吸气力度不能太大，以减少过强的气流对药物的稀释及气溶胶或固体颗粒的惯性。压力定量吸入器的使用需要达到最大吸气流量、功能残气量状态下的深吸气以及至少6 s的屏气19。以严格的训练加规律的重复检测是十分必要的。 综上所述，随着对哮喘发病机制的深入研发，吸入治疗在控制急性发作、维持长期稳定、改善肺功能、提高患者生活质量等多个方面所发挥的作用至关重要20。目前在临床上可选用的雾化和吸入的哮喘治疗药物种类繁多，对哮喘的治疗效果显著。应根据患者病情，有针对性地合理选择吸入装置及吸入
17、药物，从而更好地治疗支气管哮喘。 参考文献 1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南J.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3） ： 132-138. 2兰大荣，冼乐武，梁宗安，等.心理治疗对哮喘常规干预的影响J.华西医学，2002，17（1）：73. 3徐友兰，钟雪琼.合理选择雾化器在儿科吸入疗法中的应用J.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（12）：1530. 4Moller M，Fritsche D，Rivera D，et al.Improvement of asthma therapy by a novel budesonide multidose dry powder i
18、nhalerJ.Drug Res，2003，53（34）：562-567. 5Virchow J C，Crompton G K，DalNegro R，et al.Importance of inhaler devices in the management of airway diseaseJ.Respiratory Medicine，2008，102（56）：10-19. 6朱元珏，陈文彬.呼吸病学M.北京：人民卫生出版社，2003：553-571，863-868. 7武密玲，郭莉莉. 支气管哮喘药物治疗的进展J.内蒙古中医药，2011（5）：134. 8萧柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学M.北京
19、：中国协和医科大学出版社，2005： 423-440，512-517，828-829. 9张畔.支气管哮喘治疗药物的发展现状J.中国现代药物应用，2010，10 （4 ）：237. 10杜志强，史家欣.吸入疗法在支气管哮喘中的应用进展J.西北国防医学杂志，2007，28（4）：287-289. 11王形.支气管哮喘药物治疗的现状和进展J.江苏医药，2006，32（3）：262. 12林丽君.哮喘的糖皮质激素吸入疗法J.现代医药卫生，2004，20（4）：250-251. 13刘爱云，牛晓桂，贾红芹，等.两种吸入疗法治疗重度哮喘患者的效果比较J.护理研究，2004，18（11B）：1997-19
20、99. 14罗凤鸣，王曾礼，刘小箐，等.糖皮质激素对哮喘大鼠Clara分泌蛋白表达的影响J.中华结核和呼吸杂志，2002，25（6）：373. 15王永锋.磷酸二醋酶4抑制剂在支气管哮喘和防性阻塞性肺病中的临床研究进展J.临床肺科杂志，2006，11（1）：49. 16韩进华，蒋超英.52例患者糖皮质激素吸入方法的调查分析J.临床荟萃，2005，20（18）：1044-1045. 17秦志强.哮喘患者定量雾化吸入器操作方法调查分析J.右江民族医学院学报，2002，24（2）：212-213. 18步雪梅，朱丽，宁延翠.糖皮质激素吸入方式的改进J.护理研究，2006，20（9B）：2422. 19 Kamps A，Brand P，Roorda R.Determinants of correct inhalation technique in children attending a hospital-based asthma clinicJ.Acta Paediatr，2002，91（34）：159-163. 20庄艳云，叶丽芹，陈兰珍.普米克令舒联合沙丁胺醇雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察及护理J.全科护理，2010，8（2B）：380. （收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：陈丹云）第 11 页 共 11 页
