1、第43章 胃十二指肠疾病 Gastroduodenal Diseases,蔡逊广州军区武汉总医院普外,内容提要,第1节 解剖生理概要,第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,第3节 胃肿瘤,第4节 十二指肠憩室,第5节 良性十二指肠淤滞症,第1节 解剖生理概要,胃的解剖位置与分区胃的韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经胃壁的结构 胃的生理 十二指肠的解剖和生理,胃的解剖 位置与分区贲门 距门齿40cm 贲门切迹 幽门 幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志,胃的韧带胃膈、肝胃、脾胃、胃结肠、胃胰韧带 （胃胰襞）,胃的血管胃左动脉、静脉 胃右动脉、静脉 胃网膜左动脉、静脉 胃网膜右动脉、静脉 胃短动脉 胃后动
2、脉,胃的淋巴 淋巴结分为四群：腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群,胃的神经左、右迷走神经左迷走神经在贲门前面分出肝 胆支和胃前支（lartajet前 神经）右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后 神经）lartajet神经距幽门57cm 进入胃窦，形似鸦爪，管理 幽门的排空功能,胃壁的结构浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜 主细胞：胃蛋白酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子 G细胞：胃泌素 胃的生理 胃液分泌 胃的运动,十二指肠的解剖生理幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠，C型，小肠中最固定、最粗的部分球部：45cm, 十二指肠
3、溃疡的好发部位降部：7cm, 胆总管和胰管开口于下1/3的乳头水平部：10cm, 横部末端有肠系膜血管跨越升部：23cm, 十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠分界的标志 生理功能接受胆汁、胰液和胃内食糜,第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer,概述 十二指肠溃疡的外科治疗 胃溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 手术原则与手术方式 术后并发症,一、概 述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 溃
4、疡病有急、慢二种类型 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为341,病因和发病机制1.胃酸2.胃黏膜屏障3.幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）,二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现 中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后34小时发生，抗酸药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛,外科治疗手术指征： 1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻 2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.病
5、程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险,三、胃溃疡的外科治疗临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高1520年，多见于4060岁 基础胃酸分泌低1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后0.51小时开始痛，持续12小时 进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%,外科治疗手术指征： 1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者 2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm，高位溃疡 4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变,四、急性胃十二指肠溃疡穿孔
6、 (acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理 分类 游离穿孔 弥漫性腹膜炎 包裹性穿孔 邻近脏器和大网膜封闭包盖十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位,临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重,体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸
7、减弱或消失 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直 叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音 听诊肠音减弱消失 辅助检查 WBC、AMY、 X线：腹立位平片80%可见膈下游 离气体,诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性胆囊炎 Murphy征、B超 3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛 4.胃癌穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔,胰腺炎,胆囊炎,阑尾炎,鉴别诊断,治疗 1.非手术治疗,观察病情变化,2.手术治疗 （1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式,（2）根治性手术胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切
8、断加胃窦部切除或幽门成形术,一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻,五、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的50% 其中5%10%要外科手术治疗病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血 十二指肠为球部后壁 胃溃疡为胃小弯处,临床表现 呕血 便血 体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 辅助检查 血红蛋白 诊断 呕血、便血 胃镜检查 24小时内阳性率70%80%,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡出血,门静脉高压,胃癌破裂出血,胆道出血,贲门黏膜撕裂,治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 1.非手术治疗 （1
9、）补充血容量 （2）其他用药：正肾冰盐水 （3）急诊纤维胃镜检查与治疗 2.手术治疗 （1）胃大部切除术 （2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 （3）单纯溃疡底部贯穿缝扎,手术指征,急诊手术治疗,溃疡位于胃小弯或十二指肠 后壁、基底部瘢痕较多出血 可能来自大动脉,短时间内出现休克,68小时内输血600800ml 不能维持血压脉搏,近期曾出血或内科治疗中,并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔,60岁以上伴有血管硬化者,六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理 胃内容物滞留，排
10、空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等,临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大，10002000ml隔夜宿食，腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善，经常诱吐,体格检查胃形 蠕动波振水音 诊断特征性呕吐和体征 盐水负荷试验X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留 鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻,治疗 手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式,胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合,七、手术原则与手术方式,胃大部切除,迷走神经切断,胃大部切除术切除远侧
11、胃的2/33/4和部分十二指肠球部理论基础1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少3.切除溃疡病好发部位4.外科切除溃疡病灶,（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求,胃的切除范围,输入襻的长短,溃疡灶的切除,吻合口的大小,吻合口和横结肠的关系,空肠输入襻与胃大小弯的关系,（二）消化道重建方式,THEODOR BILLROTH,BillrothI,BillrothII,胃空肠Roux-en-Y 吻合术,Y,胃迷走神经切断术 理论基础 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌,按迷走神经切断部位不同分四类,八、术后
12、并发症 （一）胃大部切除术后并发症,（二）迷走神经切断术后并发症,腹泻,胆囊结石等,倾倒综合征,溃疡复发,5.其他，包括：,2.胃小弯缺血坏死,1.下段食道穿孔,4.胃排空障碍,3.吞咽困难,第3节 胃肿瘤,胃癌病因病理肿瘤位置大体分型组织类型转移扩散途径病理分期临床表现辅助检查鉴别诊断治疗,胃肉瘤胃恶性淋巴瘤胃平滑肌肉瘤 胃的良性肿瘤,一、胃 癌 （carcinoma of stomach）全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位,病 因,地域环境,饮食因素,化学因素,HP,癌前病变和癌前疾病,病理 肿瘤位置 初发胃癌 残胃癌,大体分型
13、 早期胃癌 指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移小胃癌，微小胃癌，一点癌，早期胃癌分型 进展期胃癌 癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌,早期胃癌的分型,I隆起型II表浅型IIa表浅隆起型IIb表浅平坦型IIc表浅凹陷型III凹陷型,Borrmann I 结节型Borrmann II 溃疡限局型Borrmann III 溃疡浸润型Borrmann IV 弥漫浸润型（革袋胃）,进展期胃癌的分型,组织类型 WHO分型：上皮性肿瘤和类癌上皮性肿瘤 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌
14、 日本胃癌研究会分型：普通型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌特殊型 腺鳞癌、鳞癌、未分化癌类癌,直接浸润,胃癌微转移,种植转移,血行转移,淋巴转移,转移扩散途径,胃 周 淋 巴 结 分 组,临床病理分期 肿瘤部位与淋巴结分站,1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6,1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6,胃癌的分期,IIIA,II,IB,T2,IIIB,IIIA,T4,H1P1CY1M1,IIIB,IIIA,II,T3,II,IB,IA,T1,N3,N2,N1,N0,IV,临床表现早期胃癌 无症状，诊断率进展期 腹痛 体重减轻 扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋
15、巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及肿块等,辅助检查1.X线钡餐,2.纤维胃镜,3.MS-CT、MRI、CT三维重建,第3节 胃肿瘤,CT三维重建 病理,早期胃癌 IIb + IIc型,4.EUS,5.PET-CT,Ken Herrmann.Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2009) 6, 170-183,Early metabolic response evaluation of a patient with locally advanced gastric cancer undergoing neoadjuv
16、ant chemotherapy.Sagittal, coronal and axial PET-CT fusion images prior to start of chemotherapy.(B) Repeat PET-CT imaging 14 days after the initiation of neoadjuvant chemotherapy demonstrating a marked decrease (35%) in metabolic activity of the tumor.,胃癌的微转移诊断,胃癌的微转移诊断,免疫细胞化学,个体化治疗,胃癌的微转移诊断,免疫细胞化学
17、,鉴别诊断胃良性溃疡 胃肉瘤 胃良性肿瘤,治疗,胃 癌,手术治疗,化学治疗 放射治疗,基因治疗,中药治疗,免疫治疗,1.手术治疗 手 术 原 则,胃癌根治度分为三级,早期胃癌 内镜下黏膜切除 胃部分切除 保留幽门的胃切除 D1手术,进展期胃癌 胃癌根治术 扩大胃癌根治术 联合脏器切除术 姑息手术,胃癌的手术治疗,腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理腹腔内化疗 腹腔内高温灌洗,化疗禁忌:4周内大手术，急性感染期，严重营养不良，胃肠道梗阻，重要脏器 功能受损，WBC3.5x109/L，PLT80x109/L,FAM/ UFTM/ ELF/ 多烯紫杉醇/ 伊立替康/ 希罗达/ 奥沙利铂等,化疗目的:在外
18、科手术的基础上,杀灭亚临床或脱落的癌细胞,以达到临床治愈,二、胃肉瘤（一）恶性淋巴瘤（gastric malignant lymphoma） 占胃恶性肿瘤的2%7%，占为肉瘤的70%80%， 占全身恶性淋巴瘤的2.4%病理 霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占多数，以B淋巴细胞为主。恶性转移以淋巴转移为主,临床表现 无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高达90%以上。 症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、黑便等 体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等,诊断 诊断需满足条件,辅助检查1.X线钡餐检查 确诊率15%2.内镜检查 确诊率29%3.内镜超声扫描（EUS）：确诊率77%93
19、%4.CT扫描5.分子生物学诊断技术,治疗1.手术治疗 胃大部或全胃切除术2.化学治疗 CHOP、CHOP-BLEO3.放射治疗4.抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约6070%的患者瘤灶消退,（二）胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤的1%3%，胃肉瘤的20%。以近侧胃多见病理病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形 或半球形，质地坚韧，大小从1cm以下至20cm以上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成溃疡,按生长方式分类1.胃内型2.胃外型3.壁间型 转移途径1. 血行转移 主要，常见的器官为肝，其次为肺2. 淋巴结转移 不多见,临床表现1.消化系统症状：无特异性，主要上腹痛、恶心、呕吐等2.上消化道出血：很多患者以
20、此为第一症状就诊3.上腹部包块,诊断1.X线钡餐检查：凸向胃腔的透光影。有以下三个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象2.胃镜：直径多大于5cm，结节状，表面糜烂或溃疡，常伴有出血3.影像学检查：CT横断面可显示胃壁厚度，可判断肿瘤中心坏死，腔外发展，周围浸润转移等 鉴别诊断1.胃癌2.胃外肿物或脏器压迫,治疗1.手术治疗 主要手段,切缘距肿瘤边缘23cm以上。一般不主张淋巴结清扫。五年生存率达50%以上2.化疗 不敏感。,三、胃的良性肿瘤占全胃肿瘤的2% 分类1.黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉2.间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等 治疗积极手术切除,第4节 十
21、二指肠憩室,十二指肠憩室(duodenal diverticulum)是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩室多位于十二指肠乳头周围，称为乳头旁憩室 病因和病理1.原发性或假性憩室2.继发性或真性憩室 临床表现大多数人无症状；上腹饱胀、持续腹痛、憩室部位压痛 诊断和鉴别诊断X线钡餐、十二指肠镜、CT等 治疗1.非手术治疗：调节饮食、抗酸解痉、体位引流等2.手术治疗：憩室内翻缝合、憩室切除、胃大部切除等,第4节 十二指肠憩室 Duodenal Diverticulum,第5节 良性十二指肠淤滞症 Benign Dduodenal Stasis,良性十二指肠淤滞症（benign duodenal stasis）是指因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心、呕吐等症状 病因和病理肠系膜上动脉发出位置过低、与主动脉之间夹角过小、十二指肠悬韧带过短牵拉、环形胰腺等 临床表现发作性上腹饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。 诊断X线钡餐超声 治疗非手术治疗手术治疗：十二指肠空肠吻合、悬韧带松解等,第5节 良性十二指肠淤滞症,END 结束,
