1、感染性心内膜炎,蒋桔泉,概述,感染性心内膜炎（infective endocarditis）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。动静脉瘘、动脉瘘或主动脉缩窄处的感染与感染性心内膜炎的临床表现类似。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,临床表现,急性感染性心内膜炎：1、中毒症状明显；2、病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；3、感染迁移多见；4、病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎：1、中毒症状轻；2、病程数周至数月；3、感染迁移少见；4、病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球
2、菌,自体瓣膜心内膜炎,急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌A族链球菌和流感杆菌 亚急性者：草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球菌 其他：真菌、立克次体和衣原体,发病机制(亚急性),血流动力学因素：主要发生于器质性心脏病，如心脏瓣膜病、先心病。常位于血流从高压腔经病变瓣膜或先天缺损至低压腔产生高速射流和喘流的下游 非细菌性血栓性心内膜病变 暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,发病机制(急性),高度侵袭性和粘附性 毒力强细菌,病理,心内感染和局部扩散 赘生物，可致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全； 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂
3、或室间隔穿孔和化脓性心包炎,感染性心内膜炎赘生物及其瓣膜损害,病理,赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活1、脾肿大2、肾小球肾炎3、关节炎、心包炎和微血管炎,临床表现（发热 ）,从短暂性菌血症的发生到症状出现之间的时间不等,多在2周以内,但不少患者无明确的细菌进入途径可寻 发热 最常见，除有些老年或心、肾功能衰竭重症外，几乎均有发热 亚急性者：伴有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。畏寒和出汗。可为驰张型，体温大多在37.539之间 急性者：呈暴发性败血症过程，有高热、寒战，突发心力衰竭者较常见,临床表现（心脏杂音）,8085%可听到心脏杂音 急性者要比亚急性者更易出现
4、杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全，尤其是主动脉瓣 金黄色葡萄球菌：开始3045%心脏杂音， 随瓣膜损害，7580%出现杂音,临床表现（周围体征）,皮肤和粘膜的瘀点,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见 甲床下线状出血Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中心为白色，多见于亚急性感染 Osler结：为指或趾垫出现的豌豆大小的红或紫色痛性结节 Janeway损害：为手掌和足底处直径mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者,Roth点,Janeway损害,甲床下线状出血、皮肤的瘀点,皮肤和粘膜的瘀点,临床表现,动脉栓塞 感染的非特异性症状 脾大：常有轻至
5、中度肿大，见于1550%、病程大于6周者。急性者少见 贫血：多见于亚急性者，多为轻中度贫血，引起全身乏力、软弱和气急。 部分患者可见杵状指,特殊临床表现-老年,老年患者临床表现更为多变 发热常被误诊为呼吸道或其他感染 心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视 有的可无发热和心脏杂音 表现为神经、精神改变，心力衰竭或低血压,并发症,心脏：心力衰竭，心肌脓肿，急性心肌梗死，化脓性心包炎，心肌炎 细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏、四肢，一般见于病程晚期,并发症,转移性脓肿：多见于急性者 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏
6、：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿,实验室检查,血常规 红细胞和血红蛋白降低白细胞 正常或轻度增高 血沉 红细胞沉降率大多增快 尿常规 半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎，间质性肾炎或大的肾梗塞时，可出现肉眼血尿，脓尿 肾功能 血尿素氮和肌酐的增高 尿培养 肠球菌性心内膜炎：肠球菌菌尿金葡菌性心内膜炎：金葡菌菌尿,实验室检查,免疫学检查：高丙种球蛋白血症、免疫复合物、类风湿因子,实验检查-血培养,约有75%85%患者血培养阳性 亚急性者在应在第一日间隔1小时采集3个血标本。次日无细菌生长，重复采血3次 先前应用过抗生素的患者应至少每天抽取血培养共27d，以期提高血培
7、养的阳性率 急性患者应在入院后3小时抽取3个血标本 每次取血应用更换静脉穿刺的部分，皮肤应严格消毒,血培养,每次取血1020ml，在应用过抗生素治疗的患者，取血量不宜过多，培养液与血液之比至少在101左右。因为血液中过多的抗生素不能被培养基稀释，影响细菌的生长 常规应作需氧和厌氧菌培养，必要时采取特殊培养技术（如真菌培养） 观察时间至少2周，当培养结果阴性时应保持到3周，确诊必须2次以上血培养阳性。 血培养阴性患者，骨髓培养可阳性,实验室检查-心电图,心电图检查：一般无特异性 在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特征性改变 在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞，或束支传
8、导阻滞和室性早搏 颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”的T波改变,实验室检查,放射影像学检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时可见肺淤血、肺水肿。当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能合并感染性心内膜炎 CT扫描：脑梗死、脓肿、出血,实验室检查,超声心动图 可检测瓣膜上的赘生物、瓣周并发症，明确基础心脏病，心内并发症 经胸壁超声 经食道超声,诊断,基础心脏病：心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术 发热 不明原因发热达1周以上，应怀疑本病的可能 血培养 兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现，应考虑本病的诊断 临床上反复短期使用抗生素，发热时常反复，尤
9、在瓣膜杂音的患者，应警惕本病的可能,诊断,超声心动图 对诊断本病很有帮助 阳性血培养具有决定性诊断价值，并为抗生素的选择提供依据 对不能解释的贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有否本病存在 在肺炎反复发作，继之以肝大，轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能,Duke标准,两项主要标准 一项主要标准和三项次要标准 五项次要标准,主要标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌； 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要标准,基础心脏病或静脉滥用药
10、物者 发热 血管现象 免疫反应 血培养阳性，但不符合主要标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要标准,鉴别诊断,亚急性者：与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病鉴别 急性者：应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别,抗微生物药物治疗原则,早期用药：血培养后 充分用药 静脉按时用药，保持高而稳定的血药浓度 经验用药：急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者对链球菌有效的抗生素,已知致病微生物治疗,对青霉素敏感的细菌（0.1ug/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌。 青霉素万d，分次静滴，每小
11、时次 青霉素联合庆大霉素mgkg静注或肌注，每小时次 青霉素过敏，头孢曲松mgd或万古霉素mg（kg.d），分次静滴 疗程周,对青霉素耐药的细菌（0.1ug/ml，0.5ug/ml ） 青霉素万d，分次静滴，每小时次;疗程周；联合庆大霉素mgkg静注或肌注，每小时次，疗程周 万古霉素mg（kg.d），分次静滴，疗程周,肠球菌性心内膜炎,青霉素18003000万d，分次静滴，每小时次; 庆大霉素mgkg静注或肌注，每小时次 氨苄西林12gd，分次静注，每小时次，庆大霉素mgkg静注或肌注，每小时次 上述效果不佳时，万古霉素30mg（kg.d），分次静滴， 疗程均为周,金黄色葡萄球菌和表皮球菌（甲
12、氧西林敏感）,萘夫西林或苯唑西林 g 每小时次 或，治疗初始天加用庆大霉素 头孢唑林 g 静注，每小时次，治疗初始天加用庆大霉素 万古霉素 疗程均为周,金黄色葡萄球菌和表皮球菌（甲氧西林耐药）,万古霉素 周,人工瓣膜置换术指征,严重瓣膜返流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 大动脉栓塞 赘生物10mm 主动脉瓣受累致房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿 关闭动脉导管未闭或室间隔缺损,预防,口腔、上呼吸道操作：预防用药针对草绿色链球菌泌尿、生殖和消化道操作：预防用药针对肠球菌,预后,未治疗急性者在4周内死亡，亚急性者病程6月 死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉内膜瘤破裂和严重
13、感染,人工瓣膜心内膜炎,早期（60天）：葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌 晚期（60天）：链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌,人工瓣膜心内膜炎,诊断：术后出现发热、新杂音、脾脏大或周围动脉栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次 治疗：疗程加46周，均加用庆大霉素，有瓣膜置换适应症者（6条），应早期手术,静脉药瘾者心内膜炎,金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌 累及三尖瓣，其次主动脉瓣、二尖瓣 胸片：肺部小片状浸润阴影 治疗：金黄色葡萄球菌:苯唑西林 2g 1/4h 加 妥布霉素1mg/kg 1/8h,心包炎,蒋桔泉,病因,急性非特异性 感染：1.细菌性如结核性；2.病毒性，3.真菌
14、性；4.其他 如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫 自身免疫：关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋病 过敏性疾病 如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎,病因,肿瘤：原发性（间皮瘤、肉瘤）继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移 代谢性疾病 如尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎 物理因素：创伤，放射线 邻近器官的疾病 如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病,病理,纤维蛋白性（干性）和渗出性（湿性） 渗液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性 炎症开始时
15、，壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物 以后渗出物中的液体增加，则成为浆液纤维蛋白性渗液，量可达23L，外观呈草黄色，清晰，或由于含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞即成浆液血性 渗液多在23周内吸收,病理,病理,结核性心包炎常产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗液存在时间可长达数月，偶呈局限性积聚。 化脓性心包炎的渗液含有大量中性粒细胞，呈稠厚的脓液。 胆固醇性心包炎渗液中含有大量的胆固醇，呈金黄色。乳糜性心包炎的渗液则呈牛奶样,病生,急性纤维蛋白性心包炎：不影响血流动力学 心脏压塞：液体迅速增多，心包内压力升高，心脏受压，心室舒张期充盈受阻，周围
16、静脉压升高，心排量下降，血压下降,纤维蛋白性心包炎临床表现,心前区疼痛：性质尖锐，与呼吸运动有关，位于心前区，放射至左肩、左臂、上腹部 心包摩擦音：抓刮样，胸骨左缘第、肋间明显，坐位、深吸气时明显,渗出性心包炎临床表现,呼吸困难：与支气管、肺受压及肺淤血有关；可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难 心脏浊音界扩大，心尖搏动弱，心音低而遥远，Ewart征，脉压变小，奇脉，静脉回流障碍,心脏压塞临床表现,急性压塞:心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升慢性压塞：颈静脉怒张、动脉压下降、奇脉,实验检查,化验：白细胞增加、血沉增快 X线 心包渗液超过250ml时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常
17、轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动 透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失,心包积液,心包积液抽液后,ST段呈弓背向下抬高，T波高。除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右 几天后ST段回复到基线，T波减低、变平 T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在 T波恢复直立，一般在3个月内,心电图演变（四期）,急性心包炎心电图,急性心包炎治疗后心电图,超声波检查,心包积液 50ml液体 心脏压塞 舒张末期右房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷,磁共振检查,显示心包积液的容量和分布情况，并分辨积液性质 低信号强度：非出血性渗液
18、 中重度信号强度：含蛋白、细胞较多,心包穿刺,检查（细菌、生化、细胞） 解除压塞 注药,急性非特异性心包炎,起病前12周常有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发 持续发热，为稽留热或驰张热 胸痛：常极为剧烈 心包摩擦音 治疗：糖皮质激素,结核性心包炎,直接蔓延:纵隔、肺、胸膜结核，淋巴管传播 发热、疲乏、体重减轻及心包积液 心包积液:中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性 抗结核治疗，防止缩窄性心包炎 糖皮质激素治疗,肿瘤性心包炎,心包摩擦音和心包积液，积液多为血性 诊断：心包积液中找肿瘤细胞 治疗原发病治疗心包穿刺或切开心包内注射抗肿瘤药物,心脏损伤后综合征,心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后出现 表现
19、：发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节疼痛及白细胞增高、血沉增快 心包炎为纤维蛋白性，也可为渗出性，积液常为浆液血性 心脏损伤后2周或数月出现，反复发作，自限性，糖皮质激素治疗有效 机制：自身免疫反应，抗原为受损伤的心肌组织,化脓性心包炎,病因 由胸内感染直接蔓延 膈下或肝脓肿穿破 心包穿透性损伤感染 败血症播散 病理：初起时为纤维蛋白性，后为脓性 细菌：葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌,化脓性心包炎,表现：发热、白细胞增多及毒血症，同时有呼吸困难、颈静脉怒张或心包压塞 诊断：心包穿刺 治疗：有效抗菌素和心包切开引流,缩窄性心包炎,心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩展，
20、致使心室舒张期充盈受限 病因：结核性、化脓性、创伤性，少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎,病理,纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限 心包：透明样组织变性，非特异性，结核可出现结核性肉芽组织或干酪样病变 心脏：正常或偏小，心肌可萎缩,病理生理,心室舒张受阻，心室舒张期充盈减少，心搏量下降，心率增快 上下腔静脉回流受阻，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张,缩窄性心包炎,缩窄性心包炎,临床表现,常于急性心包炎后1年，少数长达数年 症状：呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快、Kussmaul征，腹水出现早,临床表现,心尖搏动不明显，心浊音界不大、心音减低，心包叩击音 窦性心律或房颤，脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小,实验室检查,X线：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓变小，上腔静脉扩张，心包钙化 心电图：低电压、T波低平或倒置 超声心动图：心包增厚、心室壁运动减弱，室间隔矛盾运动 右心导管检查：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张压力、右心房压力升高且位于同一水平,鉴别诊断,肝硬化、充血性心力衰竭、结核性腹膜炎 限制型心肌病：心内膜心肌活检,治疗,早期心包切除术 心包感染控制、结核活动已静止 术后继续用药1年,
