1、LOGO,急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis AP）,广州军区武汉总医院 徐维田,Company Logo,概述,内科危重急症 大部分属轻症，少数为重症 重症病例病情发展凶险，病死率高 临床难点 研究热点 最大的困难无法预测哪些会发展为重症,Company Logo,学习内容,定义,多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。,病因,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降段疾病 手术、外伤 代谢因素 药物 感染及全身炎症反应 其他（血管炎、遗传）,胆道疾病,中国主要病因胰管、胆管汇合于共同通道，开口于十二指肠壶腹部。胆石、蛔虫嵌顿于壶腹部胆管内炎症或胆石移行
2、损伤Oddi括约肌微小结石更容易发生，但难发现,Company Logo,胰胆管示意图,胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。 壶腹周围有括约肌。 壶腹末端开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。 另有胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,共同开口是胆源性胰腺炎发病的解剖关键,酒精,西方国家主要病因 酒精促进胰腺分泌 酒精在胰腺内氧化代谢产生大量活性氧，促进炎性反应 酒精与胆道疾病协同作战,胰管阻塞,胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胰腺分裂,其他,十二指肠降段病变（溃疡、憩室） 外伤、手术 高脂血症 甲旁亢、维生素D过多导致高钙血症 药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌
3、呤、糖皮质激素、磺胺类药物、丙泊酚 感染 自身免疫性疾病 先天性,发病机制,Company Logo,急性胰腺炎发病机制,病理,急性水肿型：多见，累及全部胰腺或部分，尾部多见，胰腺肿大、充血、水肿，炎症细胞浸润，少见坏死 急性出血坏死型：较少，胰腺内灰白色黄色斑块样脂肪坏死组织，出血严重者胰腺成棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶周围炎症细胞浸润。常见静脉炎、血栓，形成胰腺脓肿、假性囊肿 全身炎症反应：累及肾脏、肺、肝、肠道、出现胸腹水。,Company Logo,临床表现,Company Logo,临床表现,MAP SAP MSAP 并发症,MAP,腹痛：常剧烈，多为上腹部、可累及全腹，可向背部放射
4、 伴随症状：恶心、呕吐、发热 腹肌多软，中上腹部压痛，可有反跳痛、肠鸣音减弱,SAP,MAP症状加重 器官功能衰竭,Company Logo,症状体征、病理生理变化,Company Logo,急性胰腺炎分类：亚特兰大共识2012,Company Logo,全身并发症,器官功能衰竭 SIRS AIH、ACS ARDS 感染（局部和全身感染） 胰性脑病等。,局部并发症,胰瘘 胰管破裂，持续7天以上 胰腺假性囊肿 第四周形成 大部分可自行吸收 胰腺脓肿 病程第二周出现发热、体温反复要考虑脓肿形成 局域性门脉高压 十二指肠梗阻：屈氏韧带水平梗阻 静脉血栓,Company Logo,辅助检查,诊断标志物
5、淀粉酶脂肪酶 病情评估指标 形态学改变腹部超声CT,Company Logo,诊断标志物,淀粉酶 脂肪酶淀粉酶212小时开始升高，48小时开始下降，持续35天脂肪酶2472小时开始升高，持续710天淀粉酶诊断价值更大脂肪酶对判断病情恢复价值更大,病情评估,Company Logo,CT评分,诊断,诊断的确立 鉴别诊断 病情评估,诊断确立,腹痛症状 淀粉酶升高3倍以上 胰腺形态学改变,鉴别诊断,针对腹痛：胆石症 消化性溃疡 心肌梗死 肠梗阻，糖尿病酮症酸中毒、肺炎等 淀粉酶升高：注意来源于腮腺疾病,评分系统,评分系统,评分系统,评分系统,评分系统,评分系统,评分系统,Company Logo,病
6、情分级,Company Logo,难点,虽然有很多的评分系统，但临床上无法预测哪些病人会发展为SAP,Company Logo,寻找病因？,住院期间应积极寻找病因，特别是明确胆源性胰腺炎 明确胆源性的意义在于及早行ERCP,Company Logo,个人观点,诊断为急性胰腺炎 存在胆道梗阻证据1、梗阻性黄疸 DB/TB50%2、胆酶升高：GGT、AKP、LDH AST/ALT13、CT上能看到胆管扩张或结石,Company Logo,治疗,Company Logo,简要回顾：进步,20世纪60年代以前内科为主 20世纪60年代后期转为外科治疗为主 20世纪90年代末在“个体化治疗”的基础上形成
7、“综合治疗体系” 目前SAP的综合治疗更依赖于多学科综合治疗团队（MDT） 整体病死率从高达40 70 降低到5 10 。报道有区别，高者为1020%,Company Logo,治疗,教材,寻找并去除病因 控制炎症,个人观点,控制病情发展 控制炎症 预防全身并发症,治疗,MAP: 禁食 胃肠减压 适当补液 重点、难点是SAP,Company Logo,病程管理,Company Logo,SAP治疗：监护,SAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征”- 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海),重症监护病房,器官支持,液体复苏 呼吸支持 肠功能维护 连续血液净化,液体复苏,SAP的液
8、体复苏经历过曲折过程：不够大量补液适度液体复苏 补液量=生理需要量+丢失量 生理需要量=15002500ml 丢失量=？理论上讲，消化液被抑制或者引流出来， 应该算丢失量消化液包括：唾液 1200 胃液 2000 胰液 1200 胆汁 700腹腔炎性渗出 一处液体积聚 1000ml,适度液体复苏,200250ml/小时 尿量维持在0.5ml/kg体重.hr 每4小时观察一次补液量、尿量，观察腹部症状、体征、血氧 中心静脉监测为佳,呼吸功能支持,给氧:鼻导管、面罩、呼吸机 目标末梢血氧饱和度 95% 教材中观点：如出现急性肺损伤、ARDS时要给予正压通气，并根据尿量、血压、动脉血气等参数调整补液
9、量，总液体量小于2000ml.,肠功能维护,导泻、口服抗菌素？ 胃肠减压有利于减轻腹胀症状，当无胃内容物时刻停止减压，不支持此观点 中药起到重要作用,连续血液净化,有效的重症救治措施 高脂血症 肾功能不全 清除炎性介质,减少胰腺分泌,禁食 抑制胃酸 生长抑素及其类似物,对症处理,镇痛：盐酸哌替啶 不推荐使用吗啡 不推荐使用胆碱能受体拮抗剂，如阿托品,ERCP,针对胆源性胰腺炎 及早使用,预防感染,感染来源于原有的胆系感染 来源于肠道菌群移位 早起预防：导泻、及早肠内营养、口服抗菌素 中期出现感染：推荐亚胺培南,营养支持,能量：32Kcal/kg.d 热氮比：100Kcal：1g或氨基酸1.2g
10、/kg.d 电解质补充 维生素 全静脉营养 及早肠内营养,去除病因治疗：手术,胆囊结石（教材是胆总管结石） 胰腺分裂 胰管狭窄 壶腹周围癌,并发症处理,胰腺和胰腺周围感染 抗菌素、超声或超声内镜下穿刺引流 胰腺假性囊肿小的（4cm以下）可自行吸收大的（6cm以上）先观察68周，如未吸收，穿刺引流 ACS 一旦存在，腹内压超过35cm水柱，开腹减压,关于ACS,间隔室、间隔室综合征,间隔室是指一个相对封闭的空间，内容有组织和器官，如颅脑，眼球、肾脏，肢体的筋膜腔。 间隔室综合征是指在封闭、相对局限的空间内压力升高引起的组织、器官功能障碍，如挤压综合征就是一个典型的间隔室综合征。,急性重症胰腺炎临
11、床表现,腹胀、腹壁张力增高、肠鸣音减弱甚至消失 俗称“鼓肠”，腹腔压力升高尿少心率增快、血压下降呼吸浅快、低氧血症,认识：SAP与ACS,急性重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征具有解剖基础。 急性重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征临床表现符合。 急性重症胰腺炎升高腹腔压力。,ACS的诊断,临床判断 影象学检查 腹腔压力,临床观察,腹胀 肠麻痹 多伴有休克 肾功能不全 缺氧 精神症状,影象学检查：B超,肠腔内大量液体潴留 肠间积液 肠管水肿,影象学检查：X线,肠管扩张、积气，不一定有典型的气液平面,影象学检查：CT,多有严重的后腹膜张力性浸润、下腔静脉被后腹膜浸润和渗出导致程度不等的压迫 “圆腹征” (
12、前后径比横径的值080) 肾脏直接受压或移位 肠壁增厚,腹腔压力及测定,目前资料显示，腹腔内压大于15mmHg时就可以考虑存在腹腔压力升高。 直接方法：针扎进腹腔，直接测量。 间接方法：股静脉压力测定法、胃管测定法、膀胱压力测定法。,间接法：股静脉压力测定法,经股静脉插管，连接压力感受器或接L测压管，测定下腔静脉压力。,间接法：胃管测定法,病人仰卧，留置胃管，胃管内注50100ml，取腋中线平面为“0” 刻度，测得的水柱高度为腹内压值。,间接法：膀胱压力测定法,病人仰卧，留置Foley氏尿管，排空尿液，注水50100ml，取耻骨联合处为“0”点，测得的水柱高度为膀胱压 (urinaryblad
13、derpressure，UBP) 。,腹腔间隔室综合征的分级,I级：1015mmHg II级：1625mmHg III级：2635mmHg IV级：35mmHg （依据压力测定结果）,ACS的分级处理,I级：一般无须处理 II级：要求严密观察 III级：需要手术减压 IV级：需要立即的腹腔减压术,ACS的防治,ACS后果严重：报告死亡率在10.6-68%。 ACS的防治更为重要！ 监测到ACS的存在，防止发展。,防治措施,积极治疗胰腺炎 合理补液、利尿 改善微循环 胃肠减压 导泻,建议：,急性重症胰腺炎要注意ACS！ 密切的观察！ 及时检查、压力测定！ 判断ACS并分级！,患者教育,AP无法预测其发展，充分告知患者及其家属，取得治疗配合 定期随访,预后,SAP死亡率居高不下,15%左右 早起诊断、监护、治疗尤为重要 并发症,预防,体检发现胆道结石，及时处理 合理饮食 戒烟、酒,Company Logo,掌握急性胰腺炎的常见病因（胆石症与胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食、胰管阻塞）、临床表现（腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压甚至休克、内环境紊乱）、实验室检查（淀粉酶、脂肪酶）、辅助检查（腹部超声、CT）、诊断（新标准、分型）、重症胰腺炎的治疗,
