1、创 伤 和 战 伤,广州军区武汉总医院心胸外科 胡建才,随着社会经济文化的发展和医学的长足进步，不少疾病（如某些传染病）已经得到有效控制，但创伤都有增无减。 全世界每年死于创伤数百万，伤数千万。国家公安部统计，我国每年创伤致死十几万，伤数百万，经济损失巨大，无法计数。创伤是40岁以前的第一位死因。因此，有人把创伤称为“发达社会疾病”或“现代文明的挛生兄弟”。所以，创伤流行病学，创伤研究，创伤的临床救治是我们面临的一个重大课题。,第一节 创伤和战伤概论,一、概念和分类 创伤（traurna）是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。战伤（war wound）一般是指在战斗
2、中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。,1、按致伤因素分类烧伤、冻伤、挤压伤、锐器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、核放射伤等。复合伤（combined injury）是指两个或两个以上致伤因素同时或相继作用于人体所致的损伤。如机械致伤同时有烧伤、冲击伤。,2、按受伤部位分类：颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤等。 多发伤（polytrauma）是指同一种致伤因素造成两个或两个以上解剖部位的损伤，其中至少一处损伤，可危及生命，称为多发伤（mulitple trauma）。多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处或两处以上的损伤，如肱骨等多处骨折
3、。,3、按有无伤口分类：闭合性损伤（closed injury），如挫伤（contusion），挤压伤（crush injury），扭伤（sprain），震荡伤（concussion）。 开放性损伤（open injury）：如撕裂伤（laceration)、砍伤、刺伤、贯通伤、盲管伤、切线伤，一般而言，开放伤易发伤口感染。,4、按伤情轻重分类轻伤：指局部软组织伤、无生命危险，只需小手术；中等伤：指广泛软组织损伤，上、下肢开放性骨折，肢体挤压伤，无生命危险；重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。,二、创伤反应在致伤因素的作用下，机体产生各种局部和全身防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。
4、 （一）局部反应创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏或细胞变性坏死、微循环障碍或微生物入侵及异物存留所致。主要表现为局部炎性反应。,（二）全身反应是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变过程，是一种非特异性应激反应。,1、神经内分泌系统变化 下丘脑垂体肾上腺皮质轴 交感神经肾上腺髓质轴 肾素血管紧张素醛固酮系统,分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖病素等。,2、代谢变化伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态。基础代谢率，能量消耗，糖蛋白质、脂肪分解，伤后出现高血糖、高乳酸血症、尿素氮排出负氮平衡。,3、免疫系统变化,细胞免疫,中性粒
5、细胞,吞噬细胞,单核巨噬细胞,巨噬细胞,功能作用减弱,体液免疫,免疫球蛋白含量,细胞因子分泌级联反应,（三）组织修复和创伤愈合 1、组织修复过程 纤维组织充填 细胞增生，肉芽组织增生； 组织塑形，纤维组织（瘢痕），骨痂形成。,2、创伤愈合类型 一期愈合：组织修复以原来的细胞为主； 二期愈合：以纤维组织修复为主，多见于伤情重、范围大，坏死组织多，伴有感染，早期外科处理不合理的伤口。,3、影响创伤愈合的因素： 感染； 异物存留或失活组织过多； 血流循环障碍，包扎或缝合过紧，局部缺血； 局部制动不够； 全身性因素：a.营养不良，缺乏维生素，微量元素;b.应用皮质激素；c.免疫功能低下，如糖尿病、肝硬
6、化，临床处理创伤时，必须重视上述不利因素，采取相应措施。,（四）创伤并发症 1、感染，局部全身。 2、休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染导致脓毒症，感染性休克。 3、应激性溃疡：多见于胃及十二指肠，可发生大出血或穿孔。 4、凝血功能障碍：由于凝血物质消耗，缺乏出血。 5、多器官功能障碍(MOD)多器官功能衰竭(MOF)。,70年代提出概念：创伤感染败血症MOF。90年代更新概念：创伤应激反应自身破坏性炎症 MOD MOF,ARDS 急性肾竭 心衰 肝衰,第二节创伤的诊断与治疗,一、创伤的诊断 （一）受伤史 1、受伤情况：如刺伤、伤口小，可伤及深部血管、神经，如心脏刀刺伤，高处坠落伤可造成软
7、组织损伤，多处骨折和内脏伤。,2、伤后表现及其演变过程颅脑外伤意识丧失，胸部外伤，有无呼吸困难，咳嗽咯血； 腹部创伤：疼痛部位，程度及性质。,3、伤前情况有无高血压、糖尿病、尿毒症。,（二）体格检查 重伤患者应在抢救中逐步检查。 1、全身检查生命体征：呼吸、脉搏、血压、意识状态、面色、体位姿势。 2、根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。头、胸、腹部或脊柱四肢。 3、对于开放性损伤必须仔细检查，注意形状大小，深度及污染出血情况。,（三）辅助检查 1、实验室检查：血、尿常规、水电解质、酸碱平衡紊乱。 2、穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、留置导尿。 3、影像学检查 X光片：骨折、血气胸 CT：颅脑损伤
8、 超声波检查：胸腹腔积血，心包积血、肝、脾包膜内破裂。,（四）创伤检查时注意事项 1、发现危重情况如窒息、大出血，心搏骤停应立即抢救； 2、检查步骤尽量简捷，动作轻巧，防止加重损伤。 3、重视症状明显部位，如左下胸肋骨折可能脾破裂。 4、成批病人应注意异常安静病人。 5、一时难以诊断清楚的损伤应留观。,二、创伤的治疗 （一）急救急救的目的是挽救生命。优先抢救的急症应包括心搏骤停、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克等。常用急救技术有：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送。,1、复苏 ABC 2、通气 造成呼吸道阻塞的原因： 面颈部外伤，血块、骨碎片异物，分泌物； 重型颅脑外伤致伤员昏迷，舌根
9、后坠，口腔分泌物或呕吐物阻塞； 吸入性损伤：喉头及呼吸道水肿； 肺部爆震伤造成肺出血，气管损伤。,解除呼吸道阻塞的措施： 手指掏，吸引管吸； 抬起下颌，必要时将舌拉出，口咽通气管； 环甲膜穿刺或切开； 气管插管； 气管切开。,3、止血大出血可致伤员休克致死，必须及时止血，动脉出血呈喷射状，鲜红色，静脉出血为持续涌出，呈暗红色。指压法：用手指压迫动脉经过的骨骼表面而止血，头颈部出血压颈动脉；上肢出血压腋动脉或肱动脉；下肢出血压股动脉。加压包扎（常用）：用于小动脉和小静脉出血；,填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。止血带法：一般用于四肢伤大出血，用加压包扎无法止血的情况。以局部充气式止血带最好，或用橡皮
10、管、三角巾、绷带，止血带下放好衬垫物。,使用止血带应注意事项： a.不必缚扎过紧，以止住血为度； b.应隔1小时放松12min，不超过4h； c.上止血带的伤员必须有显著标志，注明启用时间，优先后送； d.松止血带之前，补充血容量，准备止血器材； e.止血带使用时间过长，远端肢体，已坏死，应在止血带近端加上新止血带，再截肢。,4、包扎包扎的目的是保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折，关节和敷料并止血，最好是绷带、三角巾和四头带。,5、固定骨关节损伤必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管神经有利于防治休克和搬运后送，夹板或其他支持物，如木板、树板，固定范围应包括骨折远近端的两个关节。 6
11、、搬运,（二）进一步救治 1、判断伤情，分三类：第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，需紧急复苏、急诊手术。第二类：生命体征平稳，有一定的时间行交叉配血和必要的术前检查，做好手术准备。第三类：潜在性损伤，可能需要手术作留观。,2、呼吸支持：气管插管，呼吸机辅助 3、循环支持：快速建立输液通道或锁穿，在补充血容量基础上用血管活性药。 4、镇静止痛 剧痛可加重休克，可用杜冷丁或吗啡止痛。 5、防止感染：抗菌素，破伤风抗毒素。 6、密切观察 7、支持疗法：水电解质酸碱平衡营养支持。,（三）急救程序 防止漏诊，先救命，后治伤。 1、注意生命体征，瞳孔及意识。 2、对生命体征
12、的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏。 3、重点询问病史，分析受伤情况，仔细体格检查。 4、实施各种诊断性穿刺和必要的辅助检查。 5、进行确定性治疗。如各种手术等。,（四）批量伤员的救治重大交通事故，自然灾害，如地震、矿难，医务人员现场急救主要是分清轻、重伤，重伤优先救治。,（五）闭合性创伤的治疗闭合性损伤多为浅部软组织挫伤、扭伤等。多为钝性外力所致，引起组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为红肿痛皮下青紫瘀斑。,治疗：物理治疗：伤后初期局部冷敷，12小时后改为热敷或红外线治疗，包扎制动，有血肿形成，可加压包扎，服云南白药，跌打损伤丸。闭合性骨折、脱位应先以复位，或外固定，内固定
13、制动。头、颈、胸、腹部闭合性损伤应注意深部的组织器官损伤。及早发现，早期治疗。,（六）开放性创伤的处理开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据伤情而定。清洁伤口（cleaning wound）可以直接缝合污染伤口（confaminated wound）可行清创术，直接缝合或延期缝合。,感染伤口：先要引流，然后再作其他处理。开放性创伤者应注射破伤风抗毒素。在伤后12小时可起到预防作用。开放性创伤应根据伤情和伤口污染或感染程度使用抗菌素。,清创术（debridement）清创术是创伤外科最常用的基本技术，包括切开伤道，扩大伤口。切除失活组织，清除异物，止血引流、固定等一系列操伤
14、。 1、清创目的： 尽早清创失去生机的组织，血块，异物，使污染伤口变为清洁伤口，为伤口闭合创造条件。 解除伤部炎症组织造成的压力，消除水肿所致的血循障碍，利于伤口愈合。 尽可能保留及恢复创伤部位功能。,2、清创时机原则上越早越好，通常在感染尚未形成之前，即伤后6-8小时内时进行。病人全身情况差，伤口污染重，局部血循障碍，天气炎热，感染可在伤后3-4小时出现，清创应适当提前。伤口污染轻，局部血循环良好，气候寒冷，感染可推退12小时以上，所以伤后十几小时也可以进行清创。,3、清创术前准备 伤部拍X线片以确定骨折和金属异物位置。 轻伤在麻醉前，重伤在麻醉后可用无菌纱布覆盖伤口，伤口周围剃毛，清除油垢
15、再用肥皂水清洗，清洁后擦干。,伤口用1%双氧水加肥皂水，再用生理盐水，反复冲洗、清除伤口内的血块，组织碎片，异物和细菌，伤口深处也应彻底冲洗。 四肢伤清创前应准备止血带。 清创麻醉选择应依伤情和部位而定。,一般伤口处理：仔细检查伤口内各层受损组织，除去血块和碎片，结扎活动出血点，逐层缝合不宜留下明显死腔，敷料包扎。感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布敷在伤口内，引流脓液，促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓性分泌物减少，伤口表面呈粉红色，擦之可止血，创缘皮肤可新生，伤口逐渐收缩愈合。如肉芽有水肿，用高渗盐水湿敷，皮肤缺损较大，必要时植皮。,第三节 战伤的救治,在战斗中由武器直接或间接
16、造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。与平时的创伤有一定的相似性，但更具特殊性，其特点为重伤多，烧伤多、多发伤多，复合伤多、冲击伤多。,火器伤（firearm wound）以火（炸）药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤为大器伤。火器伤在战时最常见，在平时也可有增多趋势，如美国经常发生的校园惨案，我国藏独、疆独恐怖分子暴动。,（一）病理 高速弹丸、弹片致伤产生两种作用力。1、前冲力：直接破坏组织，造成贯通伤，盲管伤，组织撕裂损伤的主要致伤因素。2、侧冲力：以压力波的形式向四周扩散。比原发伤道直径大数倍的空腔，造成周围软组织和骨的损伤。,火器伤局部病理改变为三个区域： 原发伤道区：弹丸
17、直接击射穿组织形成的伤道，为坏死组织、碎片、血块。 挫伤区：瞬时空腔形成过程中直接被挤压导致组织变性、坏死。 震荡区：挫伤区以外的区域约数厘米为肌纤维变性，血运障碍致充血，水肿出血。,（二）初期处理原则 1、全面了解伤情，分清轻重缓急。优先处理呼吸、循环不稳定，出血不止的病人，积极抗休克。 2、早期清创：力争在伤后6-8小时内实施清创，可切开深筋膜减压以保持引流通畅。 3、充分显露伤道，探查深部组织的损伤情况，避免漏诊、误诊。,4、严禁初期缝合，初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。因此，只能在开放伤口引流了3-5天后，再根据情况进行延期缝合（对越自卫反击战）。,5、防治感染早期清创是防治感染的最好方法，同时给予抗菌素和破伤风抗毒素。 6、多发、小而浅的伤口不必手术，只需清洗、消毒，然后包扎即可。,7、注意隐匿损伤，钢球弹、桔子弹、蜘蛛弹爆炸时，可产生大量高速的弹片，伤者伤口多，伤口小，出血少，容易漏诊。,谢谢！,
