1、第二部分肺部感染性疾病,呼吸系统疾病,广州军区武汉总医院呼吸内科 胡振红,见教材部分,P013P024 第二章：肺部感染性疾病概述 第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 第四章：常见的病原体所致肺炎 第五章：新发重大呼吸道传染病 第六章：肺脓肿,授课老师自我介绍,胡振红 男 1969年生。 1993年本科毕业于第三军医大学 2003年获得武汉大学医学院博士学位 现为广州军区武汉总医院呼吸内科副主任兼副主任医师,肺炎概述：分类、诊断和治疗原则重点掌握： 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的特点 肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点,讲授目的和要求,肺部感染指感染性病原体引
2、起的肺炎 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可以有病原微生物、理化、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,第一章 肺部感染性疾病概述,WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：数量和毒力宿主因素：全身、局部抵抗力,感染途径：,空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸误吸、人工气道,预 后,肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病， 大部分可以不遗留疤痕，肺的结构与功能均可恢复 对儿童、老人的健康威胁极大 特殊病原菌肺炎预后不良 金葡菌等
3、可引起坏死空洞形成,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎正侧位胸片及胸部CT,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎影像表现,3、间质性肺炎（interstitia
4、l pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿,X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克
5、雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,发热、咳嗽、咳痰，（原呼吸症状加重）脓血痰，胸痛-呼吸困难、窘迫
6、、发绀 肺实变及胸水体征 影像学表现浸润影，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,肺炎的临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准,（三）确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节经验性治疗或针对病原体
7、治疗 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价(P21) 并根据培养结果选择针对性抗生素,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,各种肺炎的特点,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，细菌为主要病原体肺炎链球菌（40%以上） 非典型病原体（40%）支原体、衣原体、军团菌等 革兰阴性杆菌（20%） 病毒等,临床表现,急性起病 咳嗽、咳痰伴有发热 其他：胸痛、
8、咯血、呼吸困难；头疼、乏力、纳差、腹胀；恶心、呕吐。,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性升高，部分病人可不升高、甚至降低 C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）和血沉可升高,影像学改变,多种表现的斑片状阴影 普通胸片可表现为正常，必要时行CT检查 慢性期可呈现增值性改变,CAP的临床诊断,新出现的或进展性肺部浸润性病变 发热38度 新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 肺实变体征或湿性罗音 白细胞10109/L或者 4109/L 以上+-中的任何一项，并除外肺结核肺部肿瘤以及其他非感染性疾病,重症CAP的诊断标准,意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg， PaO2/FiO230
9、0，需要机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒血症 胸部X线显示：双侧或多发肺叶受累或者入院48小时内病变扩大50% 少尿（尿量 20ml/h，或 80ml/4h），或者并发急性肾衰竭需要透析治疗,CAP治疗原则,及时经验性抗菌治疗以抗球菌为主（内酰胺类，一、二代头孢菌素），兼顾非典型病原体(大环内酯类)，或者呼吸道广谱抗菌素（奎诺酮累）,重视病情评估和病原学检查抗菌治疗48-72小时后评估抗菌治疗效果（体温、症状及临床状况、白细胞），如果效果欠佳，及时更换抗菌药物，或者重新考虑是否存在其他肺感染性疾病可能,把握住院治疗指症 抗菌治疗疗程至少5天，大多数在7-14天，或者更长,重症肺炎
10、的处理原则,重症肺炎除了遵循上述原则外 特别强调积极的支持治疗： 纠正低蛋白血症； 维持水电解质和酸碱平衡； 循环和呼吸支持,无反应性肺炎的处理,经过初始经验型抗菌治疗48-72小时后无效或者恶化 治疗不足：未能覆盖或耐药 少见或特殊病原体：如肺结核、真菌、寄生虫 出现并发症：如肺水肿 机械性因素：气道梗阻 非感染性疾病,医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,感染途径,医院
11、性因素： 误吸 气溶胶吸入（雾化） 空气吸入（同病室） 其他：人工气道、吸痰等,HAP的临床表现、实验室和影像学表现特异性低,临床诊断,诊断标准基本同CAP；另外符合HAP的特点 医院获得性肺炎（HAP） 呼吸机相关性肺炎（VAP）,HAP的治疗原则,抗感染治疗 呼吸支持治疗（如吸氧、机械通气） 支持 痰液引流其中以抗感染治疗最重要？,HAP的经验性抗菌治疗,HAP以革兰氏阴性杆菌为主，多耐药细菌多见 宜选择二三代头孢菌素，内酰胺加酶抑制剂以及喹诺酮类 重症患者或耐药细菌感染者宜联合应用抗菌药物或使用碳氢酶烯类 耐甲氧西林金葡菌MRSA宜选用万古霉素 必要时选用抗真菌治疗,疗效评估和药物调整,
12、相比CAP而已，疗效评估和药物调整相对需要时间较长；有效后疗程也更长,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,常见病原体引起的肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌显微镜及电镜图片,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,（一）症状,常有
13、受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并
14、发症的处理4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常7-14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日 病理吸收不是必须的,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,预 防,避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期
15、15年,金黄色葡萄球菌肺炎,金葡菌肺炎特点,常发生在有基础疾病的患者 起病急骤、寒战高热，胸痛、脓痰。 外周血白细胞明显升高 胸片表现 治疗：耐青霉素酶的青霉素类（氯唑西林、苯唑西林）或万古霉素（MRSA）,肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病隐匿，全身症状明显；干咳、乏力、肌痛 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：支原体IgM抗体测定 自限性，治疗首选：大环内脂类抗菌素，次选喹诺酮类。,病毒性肺炎,多发生在冬春流行季节 发热、头痛、全身酸痛、倦怠明显 重症发展为急性呼吸窘迫综合症 白细胞正常或偏低、痰中单个核细胞为主 胸片有间质性肺炎-小片状阴影白肺 确诊困难，须行病毒分离（条件要求高） 治疗以休息、对症、支持为主，合并细菌感染使用抗菌素 给予抗病毒治疗,武汉市第一例重症甲型H1N1流感,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,肺部感染及肺炎概述：分类、诊断和治疗原则社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 肺炎链球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点,小结与重点,祝您天天好心情,
