1、急性上呼吸道感染 及急性气管支气管炎,广州军区武汉总医院 司斌 2015年2月,定义和概述(一),定义：急性上呼吸道感染 ( acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。最常见的呼吸道传染病。常见病原体：病毒，少数由细菌引起。人群普遍易感。感染后获得性免疫力弱而短暂，无交叉免疫。,定义和概述（二）,根据部位：普通感冒，咽炎和喉炎，疱疹性咽峡炎，咽扁桃体炎，咽结膜炎。 可引起较严重并发症。 鉴别诊断：流行性感冒某些急性传染病的前驱症状。过敏性鼻炎。 治疗：对症处理。抗病毒药物应用。避免滥用抗生素。,流行病学,全年皆可发病，冬春
2、季节多发， 病原体： 病毒：7080% 细菌：可原发或继发。溶链，流感嗜血杆菌，肺链，葡萄球菌 飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，也可因气候突变呈暴发性流行。 人体感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，故一个人一年内可有多次发病。 健康人群中有病毒携带者。,病因和发病机制,诱发因素：受凉、淋雨、过度疲劳等。 老、幼、体弱者 有慢性呼吸道疾病：如慢性咽炎，鼻旁窦炎、扁桃体炎者，更易罹患。,病 理,鼻腔、咽或喉粘膜的充血、水肿、上皮细胞破坏，可有炎性因子参与发病，使上呼吸道粘膜充血和分泌物增多，伴单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出。 继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润，大量脓性分泌物。
3、,临床表现,普通感冒(common cold) 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要。全身症状轻。 病原体多为鼻病毒、冠状病毒、流感和和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。 喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咽干，咽痒，咽痛，流泪、听力减退，呼吸不畅、咳嗽，头痛等 体征：鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经57天痊愈。 。,急性病毒性咽炎和喉炎,多种病毒引起。 症状：咽部发痒和灼热感，轻咳。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。累及喉部时，出现声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛等，常伴有发热。 体检：可发生咽喉部充血，水肿，局部淋巴结轻度
4、肿大和触痛，可闻及喘鸣音。 婴幼儿可发生喉头水肿窒息。,急性疱疹性咽峡炎 柯萨奇病毒A引起； 表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。 检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。,急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及眼结合膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。,急性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。 起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。 检查：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄白色点状渗出物，
5、颌下淋巴结肿大、压痛。肺部无异常体征。,实验室检查,血常规：病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 病原学检测：一般不需要做。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定。以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。 细菌培养：细菌类型和药物敏感试验。,并发症,急性鼻窦和副鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎及肺炎下呼吸道感染。 风湿热、风湿性心脏病，心瓣膜损害。肾小球肾炎：溶血性链球菌引起的上呼吸道感染，如咽炎，扁桃体炎， 病毒性心肌炎。,诊断和鉴别诊断,诊断：病史、症状和体征，结合周围血象胸部X线排除肺炎等。 鉴别
6、诊断： 流行性感冒： 过敏性鼻炎： 急性传染病前驱症状 ：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎。流行季节或流行区，必要的实验室检测。,治 疗,一般治疗：休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 药物：对症处理： 感冒药：解热镇痛，伪麻黄碱；抗组织胺药，右美沙芬。复合制剂。 抗病毒药物：中成药等。免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。 抗菌药物治疗：白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流脓涕等细菌感染证据。,输液的指征,基础疾病加重，或出现并发症。 严重腹泻，或高热导致脱水，电解质紊乱，需要补水和电解质。 胃肠不适，恶心呕吐，无法进食，需补液维持身体基础代谢。,普通感冒规范诊治的专家共识：中国医师协会
7、呼吸医师和急诊医师分会。 中华内科杂志。2012年4月，第51卷第四期，332页,预 防,重在预防，加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养、避免受凉和过度劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。 年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。 良好的卫生习惯：不随地吐痰等,普通感冒与流行性感冒*,病源体： Common Cold :有数百种病毒可以引起，人均发病5-6次/年，临床上以局部症状为主，全身症状轻。 Influenza :是由甲型和乙型流感病毒引起的急性呼吸道感染， 临床特点： 传染性强。易造成流行。 以全身症状为主，局部症状轻。
8、死亡率高：每年有50100万人死于季节性流感。1918年死于流感大流行3000万人。,Emergency hospital during 1918 influenza epidemic, Camp Funston, kansas,流感病毒属正粘病毒科根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同流感病毒分3型:甲(A), 乙(B), 丙(C)型表面有 血凝素(H)和神经氨酸酶(N)2种蛋白甲型流感病毒H有16个亚型，N有9个亚型 据以划分甲型流感病毒亚型:144种组合。流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换由此发生抗原性、传播性、致病性的变化新型流感病毒产生的可能性,流感病毒概述,流感病毒形态与结构,1
9、、核心：由核蛋白卷旋包绕螺旋形RNA组成，根据核蛋白抗原性不同分为甲、乙、丙三型。 2、囊膜： 内膜蛋白：M蛋白 类脂：脂质双层 糖蛋白：向外突出 形成刺突 神经氨酸酶（NA） 血凝素（HA）,变异与流行,乙型和丙型流感病毒抗原性比较稳定，仅散发和小流行。 甲型： 按其表面的糖蛋白神经氨酸酶的不同又分为N1N9亚型。具有酶的活性，有利于成熟病毒的释放 按其表面的血凝素分为H1 H15个亚型，致病性最强的是H5和H7。是病毒侵入宿主细胞所必须的.也给实验室检测提供了 甲型的表面抗原HA，NA最易变异。,流感病毒对不同生物的致病力,对人致病 甲、乙、丙型均致病，引起流行的主要是甲型 主要致病亚型：
10、人源甲型H1N1、H1N2、H3N2 对禽致病 所有甲型病毒均致病 主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3 对猪致病 主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2 对其它动物 马（H7N7,H3N8）,狗（H3N8） ，猫科（H5N1,“猫感染禽流感”）等（资料来源：美国CDC）,大流行病毒,禽病毒,人病毒,禽重组病毒,禽病毒,在猪中重组,在人中重组,大流行 禽人重组病毒的产生,混合器,病毒的变异及其结果,抗原性漂移 （antigenic drift）,抗原性转换 （antigenic shift）,核酸序列的点突变，使HA和/NA抗原决定簇发生某些改变。幅度小，属于量变，抗原漂移，引起小流
11、行。,外来基因片断重组或核酸序列不断的突变 累积所致。变异幅度大，系质变，人群原有的特异性免疫力失效，引起大流行。,给疫苗的研制带来麻烦。不断监测，不断调整,流感流行和大流行,流感流行：在某一相对集中的区域内，一周内出现30例以上，或集体单位中10%以上的聚集性流感样病例发生 。(全国流感实施方案) 流感大流行：分六级。全球大流行。 4级：一种新病毒在人际中传播，引起群体性暴发。 5级：一个地区至少2个国家 6级：至少二个地区,Source: CDC,流感疫情已经在全球持续流行,流行病学,传染源,传播途径：主要呼吸道飞沫。接触患者呼吸道分泌物，体液和被污染的物品气溶胶传播？,易感人群,全身症状
12、重，局部症状轻,实验室检查,外周血象检查: 白细胞总数一般不高或降低 血生化检查 部分病例出现低钾血症，少数病例 CK、ALT、AST、LDH 升高 病原学检查 病毒核酸检测：以 RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，结果可呈阳性 病毒分离：呼吸道标本中可分离出 流感病毒 血清抗体检查：动态检测双份血清流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高 胸部影像学检查：合并肺炎时肺内可见片状阴影,治 疗,隔离： 对症治疗： 抗病毒治疗：48小时内应用。 神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦75mg 2次/日5天。金刚烷胺 100mg 2次/日,5天 支持治
13、疗和预防并发症。,急性气管支气管炎 Acute tracheobronchitis,概述,急性气管支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。 临床症状：咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时节。 急性上呼吸道感染蔓延而来。,病因和发病机制,感染：病原体与上呼吸道感染类似： 病毒：各种病毒。 细菌：原发：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，衣原体和支原体。继发细菌。 物理化学刺激： 过敏反应：花粉、有机粉尘、真菌孢子等吸入。钩虫、蛔虫的幼虫在肺内的移行。,病 理,气管、支气管粘膜充血水肿， 淋巴细胞和中性粒细胞浸润； 纤毛上皮细胞损伤，脱落； 黏液腺体肥大增
14、生， 合并细菌感染时，分泌物呈脓性。,临床表现,起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。 全身症状较轻，可有低或中度发热，35天。 咳嗽、咳痰，可为干咳或少量粘痰，可转为粘液脓性或脓性，偶可痰中带血。 支气管痉挛，可出现气促，伴胸骨后发紧感 症状可延续23周才消失，如迁延不愈，日久可演变成慢性支气管炎。,体征,体征少，双肺呼吸音常正常，少数可在两肺听到散在的，不固定的干、湿性音，咳嗽后可减少或消失。,实验室和其他辅助检查,血常规：白细胞计数和分类多可正常或减少。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。 X线：胸片或胸透，正常或仅有肺纹理增粗。,诊断和鉴别诊断,诊断： 急
15、性起病，病程短。 咳嗽和咳痰等呼吸道症状 呼吸音正常，或少许散在干、湿性啰音 X线：胸片和胸透阴性. 排除其它：流感，上呼吸道感染，百日咳，肺部疾患。,治 疗,一般治疗 ：休息、饮水，避免劳累 对症治疗： 袪痰止咳：有痰：复方甘草合剂，急支糖浆，氯化胺合剂、溴已新（必嗽平），中成药等，也可雾化帮助祛痰。无痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因（少用）。 支气管痉挛，可用平喘药：如茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。 发热可用解热镇痛剂。,细菌感染证据 首选新大环内酯类、青霉素类。 可选用1-2代头孢菌素类或氟喹诺酮类药。 一般口服即可。 症状较重：肌肉注射或静脉滴注给药。,抗菌药物治疗,预后和预防,多数患者预后良好，少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视。 增强体质，避免劳累，防止感冒。改善生活卫生环境，防止空气污染。清除鼻、咽、喉等部位的慢性病灶。,
