1、颅内压增高,广州军区武汉总医院神经外科 全军神经外科研究所,概念,颅内压 intracranial pressure , ICP颅内容物对颅腔壁的压力，即颅内压。一般以腰穿或脑室穿刺测定脑脊液的压力表示成人侧卧，平静呼吸经腰穿测得的压力为 0.72.0kPa(70200mmH2O)，儿童为0.51.0kPa(50100mmH2O) 颅内压增高 increased intracranial pressure颅内压持续超过2.0kPa(200mmH2O),由此引起相应的综合征。,正常颅腔与颅内容物间有8%的代偿空间,颅内容物有,脑 循环的脑脊液（10%） 循环的血液（2%11%）,颅内压增高的原因
2、,颅腔内容物的体积增大颅腔容积变小颅内占位性病变,常见的病因,颅内占位性病变 脑体积的增加 脑脊液吸收和分泌的失调 颅腔狭小 脑血流量和静脉压的持续增加,血肿、肿瘤、脓肿,脑水肿,脑积水,狭颅症、大面积凹陷性骨折,AVM、恶性高血压,影响颅内压增高的因素,年龄 病变扩张的速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病,年龄,病变扩张的速度,Langlitt 1965年,病变部位,病变部位,病变位于上矢状窦，影响静脉回流,病变位于四脑室，阻碍脑脊液循环,伴发脑水肿的程度,颅内压增高的后果,脑血流量降低，脑缺血，脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 Cushing反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性
3、肺水肿,对脑血流量的影响,脑灌注压 脑血流量（） 脑血管阻力,脑水肿,血管源性脑水肿 毛细血管的通透性增加，水分积聚在神经细胞和神经胶质细胞间。,细胞毒性脑水肿 脑细胞代谢障碍，水分积聚在细胞内。,肺水肿 胃肠功能紊乱 柯兴反应（1900年）：血压增高，脉搏缓慢、脉压增大。继而出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸、心跳停止而死亡,颅内压增高的类型,弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高,血肿,炎症、恶性肿瘤,肿瘤,弥漫性颅内压增高,局灶颅内压增高,临床表现,头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征,喷射样呕吐,颅内压增高“
4、三主征”,视乳头水肿,视乳头水肿,诊断,病史 神经系统体检 特殊检查,头痛的特征和伴发症状,特别是眼底检查,特殊检查,CT MRI DSA X-ray 腰穿！,鉴别诊断 头痛,血管性头痛：偏头痛、脑血管病、高血压 脑膜炎症 颅内压变化：低颅压 颅脑损伤 癫痫性头痛 面部疾病扩散：眼、鼻窦 颈椎 紧张性头痛 中毒和代谢性疾病 精神性头痛,鉴别诊断 昏迷,颅内病变 颅脑损伤 肿瘤 脑血管病 炎症 变性,代谢性脑病 中毒：药物（镇静剂、催眠剂、麻醉剂）、化学品 代谢性疾病：低血糖、酮症酸中毒，尿毒症，肝昏迷 严重全身感染,治疗原则,一般处理 病因治疗 降低颅内压治疗 激素应用 冬眠低温疗法或亚低温治
5、疗,脑脊液体外引流 巴比妥治疗 辅助过度换气 抗生素治疗 症状治疗,一般处理 密切观察生命体征 禁食、补液、维持水-电解质和酸碱平衡 保持大、小便通畅 保持呼吸道通畅，气管切开 颅内压监护,病因治疗 切除颅内占位病变 脑脊液引流或分流术! ! !已有脑疝者，争分夺秒,降低颅内压治疗 20%甘露醇 速尿2080mg 20%人血白蛋白切记要积极寻找病因,激素应用 存在争议 地塞米松510mg q68h 氢化可的松 100mg 12/d,冬眠低温疗法或亚低温治疗 有效的治疗方法之一 降低脑细胞新陈代谢，减少氧耗量,脑脊液体外引流 非常有效的治疗方法之一主要是脑室外引流、腰大池引流（注意可能诱发脑疝）
6、,巴比妥治疗降低氧耗，降低脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受力曾经是一种重要的治疗方法，但要有足够的经验,辅助过度换气PCO2每降低mmHg, 脑血流量减少2%,抗生素治疗预防性应用,症状治疗镇静剂慎用，以免掩盖病情。当诊断明确后，可适当考虑 不能有吗啡、哌替啶等，以免影响呼吸 抗癫痫治疗,急性脑疝,脑 疝 Brain Hernia,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列临床症状和体征，称为脑疝,解剖学基础,解剖,病 因,颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内
7、寄生虫和炎性肉芽肿 医源性因素,分类,小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颞叶海马回和沟回通过小脑幕切迹被推向幕下。枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔被挤向椎管内。大脑镰下疝 扣带回疝,小脑幕切迹疝,最常见 多由幕上一侧分腔压力增高所致 其基本病理变化包括：疝入之颞叶海马、钩回，受压的中脑，受压的颅神经，受压的血管，脑脊液循环障碍,病理,疝入的颞叶海马、钩回 早期：轻度水肿和郁血 晚期：脑梗塞、脑软化，体积进一步增大，如此恶性循环。,中脑的变化 变形：前后径 ，横径 受压移位：侧移位或沿中脑长轴上下移位，去大脑强直 水肿和出血：相互影响，可能还影响脑干穿通支 导水管闭塞：脑积水,病理,
8、动眼神经受压 动眼神经受刺激 患侧瞳孔缩小 神经纤维受损 患侧瞳孔散大 眼外肌麻痹 对侧瞳孔散大 对侧眼外肌麻痹,血管的变化大脑后动脉梗塞 脑底穿通支梗塞 大脑大静脉梗塞,病理,对脑脊液循环的影响 导水管闭塞、环池闭塞，小脑幕上下脑脊液交通中断，进一步加重颅内压增高,下丘脑受损 植物神经功能紊乱，代谢和内分泌障碍,小脑幕切迹疝,临床表现,临床表现,意识改变 意识障碍逐渐加深。,颅内压增高的症状 剧烈头痛 与进食无关的频繁喷射性呕吐 急性期可无视乳头水肿,瞳孔的改变生命体征的紊乱,运动障碍 对侧肢体活动减少或消失交叉瘫去大脑强直,枕骨大孔疝,形成的机制 后颅窝的容积较小，代偿的余地较小。10ml
9、. CSF循环障碍 脑组织移位、淤血、肿胀急性和慢性有显著差别,临床表现,患者先有剧烈头痛，以枕部和上颈部为主，继而出现意识障碍（急性） 有时有强迫头位，多数为颈项强直 生命体征的改变，脉硬慢、血压升高 延髓呼吸中枢受压，呼吸衰竭，呼吸骤停,两种脑疝的鉴别诊断,瞳孔散大的鉴别诊断,脑疝 原发性动眼神经损伤 视神经损伤 散瞳剂 其他,治 疗,病因治疗脑脊液引流减压术,病因治疗,颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫和炎性肉芽肿 医源性因素,脑脊液引流术,脑室外引流和内引流,腰大池置管引流,减压术,内减压术,外减压术,小结,颅内压增高 概念 正常值 原因 诊断 治疗,脑疝 概念 常见类型 病理 临床表现 诊断 治疗,
