1、剖宫产后再次妊娠的产科处理 关键词 部宫产；再次妊娠 中图分类号R719 文献标识码C 文章编号1673-7210（2007）08（a）-121-02 随着现代产科的发展及监测技术的广泛应用，剖宫产术解决了许多难产问题，但剖宫产率的不断上升并未使围产儿死亡率相应下降1，且产妇手术死亡率或并发症均明显高于阴道分娩。再次妊娠分娩方式的选择、剖宫产后阴道试产、分娩并发症及对母儿预后等问题有待进一步探讨。本文对我院1995年6月2004年12月期间131例剖宫产后再次妊娠的产科处理进行回顾性分析。现报道如下： 1 临床资料 1.1 临床病例 1995年6月2004年12月期间，我院分娩6 041例，其
2、中剖宫产率23%，剖宫产后再次妊娠131例，占2.2%，均为子宫下段横切口剖宫术。再次剖宫产术73例，占55.7%；阴道分娩58例，占45.3%；选择阴道试产93例，成功阴道分娩58例，成功率62.4%，其中自然分娩40例，阴道助产18例。无孕产妇死亡，无围产儿死亡。 1.2 剖宫产主要指征 首次剖宫产主要指征为：胎儿宫内窘迫，相对头盆不称，胎位不正及骨盆狭窄畸形。再次剖宫产主要指征为：相对头盆不称，骨盆狭窄畸形，胎儿宫内窘迫及胎位不正。首次剖宫产与再次剖宫产指征比较见表1。 2 结果 阴道分娩组58例，年龄2841岁，平均30.8岁；孕周38.241.3周，平均40.2周；前次剖宫产距此次妊
3、娠时间2.48.2年，平均4.8年。 再次剖宫产73例，年龄2642岁，平均31.2岁；孕周37.443.1周，平均39.5周；前次剖宫产距此次妊娠时间1.511.3年，平均5.6年。 出血量与产程：阴道分娩组出血量100430 ml，平均160 ml；再次剖宫产组出血量1503 000 ml，平均384.7 ml，比阴道分娩组高2.4倍。其中1例胎盘部分植入行子宫次全切除。 阴道分娩平均总产程（7.753.38） h，试产中3例第二产程停滞或延长（其中2例先兆子宫破裂）改行剖宫产；1例在第一产程发现先兆破裂改行剖宫产，无1例子宫破裂。 新生儿情况：阴道分娩组新生儿体重2.53.55 kg，平
4、均3.1 kg；再次剖宫产组体重2.64.45 kg。出生Apgar评分两组比较无明显差异（P0.05），无围产儿死亡。 3 讨论 3.1 剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征的放宽及再次剖宫产率的增加 剖宫产后子宫疤痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症。近年来，对首次剖宫产采用子宫下段横切口者已不再遵循“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规。由于目前尚无法精确判断子宫疤痕的牢固性，故对首次剖宫产后阴道试产的安全性有必要进行探讨。国内外相继报道了阴道试产的成功率。1 796例适合试产者，成功率81%。1990年Bruce等2在美国11所医院进行5年多的研究，对1 686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊
5、娠妇女进行阴道试产，成功率为68%，子宫破裂仅1.7。 3.2 严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键 胎儿宫内窘迫已成为国内外剖宫产的主要指征。围产期监护技术的应用能早期发现胎儿在宫内的安危，诊断方法显著影响诊断的正确率。不能单凭胎心、胎动及羊水粪染来诊断胎儿宫内窘迫，应综合应用羊膜镜、胎儿头皮血pH值及气体分析等联合监测，提高诊断的正确率，避免不必要的剖宫产。本文有33例以胎儿宫内窘迫为指征，占25.2%，居首位。新生儿Apgar评分810分者23例，占69.7%；47分者10例，占30.3%；无围产儿死亡。说明应用联合监护，及时娩出胎儿，减少了胎死宫内及缺血、缺氧性脑病，胎粪吸入综合
6、征的发生率，挽救了部分胎儿的生命。 相对头盆不称为指征的比例在本文中居第二位。阴道试产30例，其中成功分娩13例，占43.3%。试产孕妇中8例合并胎膜早破、高龄初产、羊水过少，要求结扎及拒绝继续试产等，故放宽了再次剖宫产的指征。 必须在产前准确的测量骨盆了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，凡头位评分5分者应选择性剖宫产；6分者予以试产。科学应用产程图筛选头位难产，出现产程异常及时阴道检查，无头盆不称者可人工破膜、宫颈注药或静脉滴注催产素等。在目前医疗条件下密切监护，合理处理产程，疤痕子宫进行阴道试产的机会应与无疤痕者一样。但强调要注意子宫形状、下段有无压痛，及早发现先兆子宫破裂改行剖宫产并不增加
7、母儿危险，却大大降低了再次剖宫产率。1982年Richard等3报道了前次以头盆不称所致“产程无进展”为指征的剖宫产患者，其中77%自阴道分娩。 胎位不正28例中臀位21例，前不均倾、额位5位，横位2例。再次阴道分娩，成功率75%。臀位试产6例，2例成功，占33.3%。 单臀、混合臀位，胎儿体重3 500 g，胎头双顶径9.5 cm而无其他合并症者应争取阴道分娩；足位、头盆不称、胎头仰伸或合并过期妊娠、胎儿宫内窘迫等则以剖宫产为宜；疤痕子宫臀位试产应谨慎，可放宽剖宫产指征；前次胎位不正指征已不存在，应充分给予阴道试产机会。应加强孕期保健，减少胎位不正发生率。 骨盆狭窄、畸形及妊娠合并心脏病为指
8、征者，再次妊娠不予试产。一旦确定妊娠已足月、胎儿已成熟，尽早施行选择性剖宫产可降低子宫破裂和母儿并发症。 3.3 阴道试产问题 剖宫产后再次妊娠，分娩方式应慎重选择，只要掌握好适应征，阴道试产是值得提倡的。本文选择试产的条件是：前次剖宫产是子宫下段横切口且无手术感染；前次剖宫产距此次妊娠时间2年。前次剖宫产指征已不存在；此次妊娠无新的产科指征；具有较好的医疗监护设备，有专人密切观察，连续监护，一旦发现异常可即行剖宫产。 参考文献 1刘棣临.正确掌握剖宫产指征降低手术率J.实用妇科与产科杂志,1990,6(2):89. 2Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Results of a 5 years multicenter collaborative studyJ.Obstet Gynecol,1990,76(5):750. 3Richard H,Paul MD,Jeffref P.Trial of labor in the patient with a prior cesarean birthJ.AM J Obstet Gynecol,1985,151(3):297. (收稿日期：2007-07-04)第 5 页 共 5 页
