1、促进基本公共卫生服务均等化相关财政政策 四川财政厅社会保障处 王飞雪 副处长,2,内 容 提 要,一、促进基本公共卫生服务均等化二、实施基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革三、实施基本药物制度经费补偿方案,一、促进基本公共卫生服务均等化,3,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体城乡居民提供的具体实践,促进基本公共卫生服务逐步均等化,（一）建立健全公共卫生经费保障机制,（二）支持实施基本公共卫生服务项目,（三）支持实施重大公共卫生服务项目,4,（四）支持专业公共卫生服务机构能力建设,（五）加强资金监管，提高使用效益,（一）建立健全公共卫生经费保障机制,5,1. 对于包括社会力量举办在内的社区
2、卫生服务中（站）、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构按规定提供基本公共卫生服务项目所需经费，由政府根据其服务人口和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量和服务成本（含人力成本、耗材等），在全面考核评价的基础上，采取购买服务等方式核定政府补助。 考核评价按照公平公正、绩效挂钩、逐级考核的原则，以提高居民对公共卫生服务的满意度和居民健康水平为导向，对医疗机构提供的公共卫生服务进行全面考核；充分利用考核结果，将其作为次年各级财政安排公共卫生服务补助资金的依据，根据结果奖优罚劣，以发挥考核的激励、引导作用。,（一）建立健全公共卫生经费保障机制,6,2. 根据重大疾病预防控制需要和财力可能，合理安排结核病
3、、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目所需资金。 3. 专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费由政府预算全额安排。按照规定取得的服务性收入，应上缴财政专户或纳入预算管理。,（一）建立健全公共卫生经费保障机制,4.经费来源： （1）基本公共卫生服务的投入责任由地方政府和中央政府分担 。 （2）专业公共卫生机构投入主要由同级政府负担。 （3）重大突发性公共卫生事件所需经费，以地方政府投入为主，中央政府给予适当补助。,8,（一）建立健全公共卫生经费保障机制,（二）支持实施基本公共卫生服务项目,1. 内容：从2009年起，为全体城乡居民免费提供包括建立居民健
4、康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、高血压和糖尿病等慢性病管理、重性精神疾病管理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等9项服务。2. 标准：2009年、2010年人均不低于15元/年，2011年人均不低于20元/年。3. 经费来源：中央财政按常住人口补助80% ，地方承担20%。地方承担部分将由省与市、县共同负担，省财政负担总水平为50%，按照各地的人均财力水平、人数、扩权试点、民族因素综合计算补助额。对中央、省补助后的缺口部分，由市县自行承担。,9,1.内容：继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年起，实施为15岁以下人群补种乙肝
5、疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村妇女“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查、贫困白内障患者复明、农村改水改厕等6项重大公共卫生服务项目。到2011年，实现全面消除燃煤型氟中毒危害；为全省农村妇女孕前和孕早期免费补服叶酸，实施出生缺陷干预工程；开展贫困白内障患者复明手术2万例左右；农村卫生厕所普及率达到53.4%。,10,（三）支持实施重大公共卫生服务项目,2. 项目经费：一种是针对特定人群的项目（为青少年补种乙肝疫苗、消除农村氟中毒、农村改水改厕、贫困白内障患者复明），中央下达每年工作任务量，并按定额给予补助,如贫困白内障复明手术每例补助800元、燃煤污染型氟中毒病区改炉
6、改灶每户补助400元、支持农村无害化卫生厕所建设每户补助400元、农村孕产妇住院分娩人均补助400元；另一种是普惠制的项目（农村孕妇补服叶酸、农村妇女两癌检查），中央按核定的开支标准补助80%，地方承担20%（省和市县各承担一半）。,（三）支持实施重大公共卫生服务项目,11,支持进一步改善全省精神卫生、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件；落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策； 到2011年，政府预算全额安排专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费，按照规定取得的服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。,（四）支持专业公共卫生
7、服务能力建设,12,1. 要完善制度，规范管理：各地卫生部门要和财政等相关部门一道，按照相关要求，结合实际建立健全相关制度，科学制定公共卫生服务项目实施方案，按照项目资金管理办法，对财政资金实行科学化、精细化管理，确保公共卫生服务责任到位、资金到位、管理到位。,（五）加强资金监管，提高使用效益,13,2强化考核，加强监管：绩效考评是保证投入资金有效使用、项目任务圆满完成的重要手段。各地要根据公共卫生服务绩效考核相关规定，健全科学合理的绩效考评体系，制定切实可行的考评办法，认真严肃地进行考评，为财政补助提供基本依据。同时，要充分利用行政监督、财政监督、审计监督等多种方式对资金分配使用情况开展全方
8、位、全过程的检查监督，确保资金使用的安全性、规范性、有效性。,（五）加强资金监管，提高使用效益,14,3 公开透明，接受监督：公共卫生服务项目的具体内容、机构服务规范、经费标准、考评机制和考评结果等要积极向社会公开，提高透明度，自觉接受人大、政协等各方的监督，并鼓励老百姓参与监督，增强老百姓对公共卫生服务的信任度和满意度，通过畅通老百姓选择服务机构的渠道，促进公共卫生服务质量不断提高，为老百姓带来看得见、摸得着的实惠。,（五）加强资金监管，提高使用效益,15,二、实施基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革,16,省卫生厅、省发改委、省财政厅等十部门联合印发了四川省国家基本药物制度实施意见的通
9、知（川卫办发2009644号文件 从2010年3月1日起，在全省25个区的185个社区服务机构和41个县的基层医疗卫生机构全部实行国家基本药物制度，即取消药品加成收入，实行零加成销售。改革以药补医的机制，其减少的收入通过提高药事服务费和财政补助补偿，以确保基层医疗卫生机构的正常运转。,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,17,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,按照中央的要求，各省要结合基本药物制度的实施切实推进基层医疗卫生机构的综合改革，因此省政府决定我省按“一主六配套”的政策文件体系，推进我省基层医疗卫生机构综合改革。因此“一主六配套”系列配套文件是按照中央深化医药
10、卫生体制改革要求，以全面推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制综合配套改革，建立国家基本药物制度，提高基层医疗卫生机构服务能力，满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标，立足四川省情，统筹城乡和区域发展，对基层医疗卫生机构进行管理体制、人事、分配、药物和保障制度等方面综合改革。,18,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,一、综合改革的具体要求： （一）推进管理体制改革 政府依据基层医疗卫生机构承担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会等情况，按照相关编制标准合理核定所需的人员编制。核定的基层医疗卫生机构人员编制，作为其聘用人员的依据。,19,实施基本药物制度推进 基层医药卫生
11、体制综合改革,（二）推进人事分配制度改革 根据基层医疗卫生机构的功能定位，科学核定承担的工作任务。 基本公共卫生服务任务根据承担的公共卫生服务的人口数量、服务质量和服务半径核定； 基本医疗服务任务根据前几年医疗服务平均人/次数、收入情况，并综合考虑影响医疗服务任务的特殊因素核定。,20,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,（三）推进基本药物制度的实施 省药械集中采购联席会议办公室统一组织网上集中采购基本药物和省补充药物、统一确定采购限价、统一确定配送企业。基层医疗卫生机构统一在省药械集中招标采购监督管理平台上采购。完善药品招标、配送方式，减少中间环节，切实降低药品价格。政府举办基层
12、医疗卫生机构全部配备使用基本药物和省补充药物并实行零差率销售.,21,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,基层医疗卫生机构现有的库存药品全部按进价销售，其销售价格不得高于国家零售价格。 落实基本药物制度报销政策，适时调整基本医疗保险药品目录，将基本药物全部纳入城镇基本医疗保险和新农合报销范围，报销比例要明显高于非基本药物。,22,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,（四）推进政府补偿机制的建立 县（市、区）政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排基本建设、设备购置等发展建设经费。 政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府
13、按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定补助收支差额。,23,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,“一主六配套”政策文件体系 一主： 四川省人民政府关于实施国家基本药物制度推进基层医药卫生体制综合改革的实施意见（川府函201055 号） 六配套： 1.四川省基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度经费补偿方案（川财社201015号 2.四川省基层医疗卫生机构绩效考核试行办法（川卫办发2010142号） 3.四川省乡镇卫生院机构编制管理暂行办法（川编发201015号） 4、四川省基层医药卫生体制综合改革人事管理工作的指导意见（川人社办发2010129号 5.四川省基本药物采购配
14、送管理办法（川卫办发2009680号） 6.四川省医疗卫生机构配备使用基本药物管理办法（试行）的通知（川卫办发2009681号）,24,实施基本药物制度推进 基层医药卫生体制综合改革,此外： 1、四川省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见（川编办20074号）2、关于加快落实城市社区卫生服务机构和编制的通知（川编办200971号3、四川省国家基本药物制度实施意见（川卫办发2009644号）,25,实施基本药物制度推进基层 医药卫生体制综合改革,综合改革实施步骤： （一）科学核编，合理设置机构 （二）竞聘上岗，实行合同管理 （三）落实任务，加强绩效考核 （四）测算收支，核定补偿经费,26,
15、三、实施基本药物制度经费补偿方案,27,实施基本药物制度经费补偿方案,国家规定，从2009年起，30%基层医疗卫生机构药品实行零差率销售， 2010年达到60%，2011年达到100%，基本药物全部、及时纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。 药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，基层医疗卫生机构通过服务收费和政府补助补偿。 政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。 基本药物（是指国家规定的307种药物，以及省增加的补充药品目录）,28,实施
16、基本药物制度经费补偿方案,2009年我省在25个区的185个社区卫生服务机构和41个县的基层医疗卫生服务机构实行基本药物制度，占全省基层医疗机构的33%左右。其中：25个区（市）的185个政府举办的社区卫生服务机构2009年的药品总收入为29502.99万元，其中药品加成收入为5275.15万元，平均加成率为21.77%；41个县基层医疗卫生机构2009年的药品收入为103956.18万元，其中药品加成收入为34338.61万元，平均加成率为49.32%。,29,实施基本药物制度经费补偿方案,一、建立补偿机制的基本思路“推进综合改革、核定收支、绩效考核、多头补偿” 推进综合改革： 一要根据服务
17、对象和服务任务，科学核定基层医疗卫生机构人员编制。核定编制暂时有难度的，可先根据其服务人口的多少，按11.5的比例计算医护人员标准配备数量，作为计算经常性支出的基础参数（人口很少的乡镇，每个最少不低于8名）。 二要建立“能上能下、能进能出”的内部用人机制，鞭策和激发医护人员的工作积极性，提高服务质量。 三要结合绩效工资制度的实施，进一步改革和完善内部收入分配机制，兼顾公平与效率，健全内部考核，适当拉开分配差距。,30,实施基本药物制度经费补偿方案,核定收支：就是要科学测算和核定基层医疗卫生机构在实施基本药物制度后的经常性收入和经常性支出，认定其经常性收支差额，作为计算补偿的基本依据。,31,实
18、施基本药物制度经费补偿方案,绩效考核：就是要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效评价制度和激励约束机制，把基本医疗任务完成情况、公共卫生服务情况和人民群众满意程度等，与补偿水平结合起来，实行弹性补助，奖勤罚懒。,32,实施基本药物制度经费补偿方案,多头补偿：就是在加强内部管理节约运转开支和适当调整医疗服务价格消化一部分减收的基础上，对核定的经常性收支差额，通过财政预算和医疗保险基金给予弥补。,33,实施基本药物制度经费补偿方案,二、经常性收支差额的核定 （一）核定经常性收入： 医疗服务收入:常年性医疗服务收入水平,结合变化趋势,合理测算核定。 公共卫生项目收入:根据提供的 工作量和项目补助标准核定
19、. 药品销售收入:根据基本药物采购价格、常年性用药数量合理测算核定。 财政经常性补助收入:按照2009年财政安排的经常性补助支出预算核定。 其他收入:根据常年性其他收入水平合理测算核定。,34,实施基本药物制度经费补偿方案,(二）核定经常性支出 人员经费支出：按定员定额的方式核定，包括离退休人员的离退休费和在职人员参加社保的支出等 业务支出：包括消耗性支出和运转性支出。 药品成本支出：按核定的药品销售收入加上药品正常损耗的成本后，等额核定。 其他支出：其他经常性方面的支出。,35,实施基本药物制度经费补偿方案,（三）确定经常性收支差额。 经常性收入减去经常性支出后的差额为负数的，即为经常性收支
20、差额。,36,实施基本药物制度经费补偿方案,（四）收支核定工作的具体操作。 对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构的经常性收支差额的核定工作，由县级财政部门会同县级卫生部门实施。各地可在国家有关政策规定和现行财政财务制度框架内，紧密结合实际，具体细化核定办法，把保证基本运转与发展结合起来，把单位需求与财力可能结合起来，科学合理地核定每一个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院的经常性收支差额。,37,实施基本药物制度经费补偿方案,三、建立健全绩效考评制度 绩效考评工作由县级卫生部门组织实施。 考核结果除进行定性评价外，应当确定量化指标，并提交县级财政部门，作为“弹性补助”的依据。 弹性补助的具体办法是
21、在全县财政补助总额内，根据考核结果的量化得分，按0.81.2的补助系数计算每个机构的财政补助额，奖优罚劣。财政补助与对机构的考核挂钩。 医疗机构职工个人收入与其业绩考核挂钩。 为保证基层医疗卫生机构的日常运转，财政补助采取“当年预拨，次年考核结算，多退少补”的方式拨付。,38,实施基本药物制度经费补偿方案,方案中涉及有关指标和数据测算依据： 1、国家推荐学习借鉴模式的安徽、湖南、天津、江苏等省市，计算医护人员标准配备量的水平为11.4（逐步到位），我省医护人员实际人数为8.368万人，占总人口的比重为1.02。考虑到各县、各社区、各乡镇的人口差异性，拟定为11.5，最低不得少于8人。 2.全省
22、户籍人口0.88亿人，常住人口为0.82亿人。,39,实施基本药物制度经费补偿方案,3.全省三大医保制度参保人数为8164万人（新农合6169万人，城镇居民957万人，城镇职工1038万人）；财政提高标准对两项医保基金( 城镇居民和新农合）新增补助28.5亿元。 4.据对基层的典型调查，平均每人每年门诊1次。 5.2009年全省基层医疗卫生机构医疗收入31.9亿元，药品收入38亿元（成本24.5亿元，加成收入13.5亿元，平均加成率55%）。按参保人数8164万人计算，人均药品加成收入16.5元。 某县人均药品加成收入：该县2009年实际实施了基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）药
23、品加成收入除以该区域内的参保人数，可能比16.5元高也可能低。即：某县人均药品加成收入=2009年药品加成收入总额/三大医保参保人数,40,实施基本药物制度经费补偿方案,6.消化和弥补的资金来源结构估算。根据前述政策，综合计算分析，人均16.5元的加成收入取消后，消化和弥补结构的大致情况是： （1）提高药事服务收费和加强管理节约开支合计2元，占12.1%； （2）医保基金平均7元（68元），占42.4%； （3）各级财政合计7.5元，占45.5%。,41,实施基本药物制度经费补偿方案,四、建立多渠道补偿机制 （一）财政补助：1.县级财政按照以不低于每人每年3元的标准（不含现有经常性财政补助和实
24、施绩效工资的补助）安排预算。2.市（州）财政以每人每年1元3元的标准给予补助，具体由各市（州）政府确定。3.省财政按全省实际实施国家基本药物制度的城市社区和乡镇的常住总人口，按每人每年2元的平均标准安排预算总额，对各县结合人均财力水平计算分配。省财政对扩权试点县和民族地区给予适当倾斜照顾。,42,实施基本药物制度经费补偿方案,财政部已经明确，中央财政将对实施基本药物制度和综合改革搞得好的省，按照“以奖代补”的方式，给予一次性奖励补助。采取量化考核打分的方式，对各地政策制订和具体实施情况进行考核。中央财政的补助资金，全部分配给各市（州）和扩权试点县（市），各市（州）应全额分配给相关县（市、区）。
25、,43,实施基本药物制度经费补偿方案,（二）医疗保险基金补偿 通过医保基金补偿制度和政策的可行性： 1、李克强副总理多次要求在整个医改资金中要下决心调整支出结构，并尽可能使花出的资金能换来机制。 2、一些省市近年来纷纷进行了通过医疗保障基金对基层医疗卫生机构原药品加成收入给予合理补偿的办法，取得了较好的效果，得到了财政部，卫生部、人劳部等充分肯定，并在去年12月在天津召开的全国会议上进行了大力宣传和推广。因此从实践上和操作上均是可行的。,44,实施基本药物制度经费补偿方案,3、财政部也将在全国发文关于完善基层医疗卫生机构补偿机制有关问题的通知中明确“发挥医保基金作用，建立多渠道补偿机制”。 4
26、、根据国务院医改领导小组第五次会议精神，在实施国家基本药物制度后，在财政补助的同时，发挥三项医保基金（城镇职工医保、城镇居民医保和新农合）对基层医疗卫生机构的补偿作用，建立多渠道补偿机制。,45,通过医保基金补偿的资金可行性：1、基层医疗机构实行药品零差率销售后，药品价格将会下降，各项医疗保险基金的药品费用负担会相应减轻。 2、2010年城镇居民和新农合要大幅提高财政补助水平，基金规模将增加，支付能力增强。 3、2010年在医保报销上将降低起付线，提高报销比例，提高封顶线(6倍左右），也将使基金支出增加。 因此综合以上三方面的因素，通过医保基金补偿的资金是充裕的。各地可结合当地三大基金结余和当
27、年报销政策，决定从医保基金中开支的规模和具体数额，以充分发挥医保基金的补充作用。,46,实施基本药物制度经费补偿方案,三项医保基金的补偿主要通过向定点医疗机构购买服务的方式实现。同时，围绕促进基层医疗卫生机构合理用药，转换机制，探索按人头付费、总额预付、按病种付费、增设药事服务费等付费方式改革。具体付费方式，由各地按照医改精神，结合当地实际情况和管理水平，进行探索和试点。 城镇职工和居民医保基金的补偿方式等由省人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。,47,实施基本药物制度经费补偿方案,在确定各项医疗保障基金补偿的具体规模和比例时，要综合考虑原支付的药品费用中所含的药品加成收入、基金承受能
28、力等因素。 对基层医疗卫生机构实行零差率销售药品的补偿，既要考虑满足其正常运转需要，也要充分引导基层医疗卫生机构提高服务质量和效率，达到“花钱”买机制的效果。 具体办法可由医保基金按基层医疗卫生机构诊疗人次（或服务人口）乘以一定单位补助定额的方式给予补助，也可按基本药物进价的一定比例由医保基金在报销政策范围内给予相应补偿。,48,实施基本药物制度经费补偿方案,在基层医疗卫生机构就诊的新型农村合作医疗参合居民，综合改革后的挂号费、诊查费、护理费、床位费和医技诊疗费中提高的部分，由新型农村合作医疗基金支付。 其补偿的项目、数量、比例和标准，由市级政府结合当地实际制定，并报省卫生厅备案。,49,实施
29、基本药物制度经费补偿方案,对村卫生室（站）实行基本药物的补偿问题：按照“乡村联动”的原则，在建立对政府举办的基层医疗卫生机构补偿机制的同时，对实际实施了药品零加价销售的村级卫生室（站）和基层民办医疗机构，同步给予适当补偿。 具体补偿办法和补偿标准，由县级人民政府确定。,50,实施基本药物制度经费补偿方案,财政补助要与医保基金补偿相互衔接： 一是实施基本药物制度的县，要按照专款专用的原则，把上级财政补助资金与县级财政安排的补助资金，结合起来，统筹安排使用。二是对每个机构的财政补助的具体确定，要与三项医保基金的补偿水平相互衔接，以确保政府举办的基层医疗卫生机构的正常运转。即此增彼减，医保基金补助多一点，财政就可以少一点，要达到总的补助水平，确保其正常运转。总的目标：要让广大群众真正得到实惠，既要促进基层医疗卫生机构转换机制，又要确保国家基本药物制度的顺利实施。,51,52,
