1、,雾化疗法 2014雾化治疗专家共识,内容提要,生理基础影响因素 起效因素 用药配方 发生装置 优缺点,定义,雾化治疗主要指气溶胶吸入疗法。 气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒。 雾化吸入疗法是用雾化的装置将药物（溶液或粉末）分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺内，达到洁净气道，湿化气道，局部治疗（解痉，消炎，祛痰）及全身治疗的目的。,小气道占肺 总表面积的80% （55m2/70m2）,药物必须被输送 到双侧大小气道 才能控制气道炎症,吸入的药物沉积,94%,在口咽部的沉 积,在肺部的沉积,4%,1%,呼出,CFC-BDP MDI,Adapted from Le
2、ach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998,吸入疗法的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,吸入治疗剂量的定义,设定剂量,残 留,输出剂量,药 物丢失(空气中，面罩中),吸入量,呼出的量,漱口水洗去的量,进入体内的药量,鼻部药量,到胃肠道的药量,肺部药量,生理基础,雾化治疗影响因素,气溶胶大小、气溶胶的形成和运动方式 患者的气道结构 呼吸形式,雾粒直径与沉积部位的关系,雾粒的性质,引
3、起雾粒沉积的物理学机制有 撞击沉积。 重力沉积。 弥散沉积。 拦截沉积。 静电吸引沉积,推荐意见1,肺内沉积的气溶胶大小最佳范围为 1-5 um（推荐级别：A 级）。 建议选择雾化器时，了解雾化装置产生的气溶胶大小。,患者年龄、解剖特点和认知能力,临床研究结果显示，无论使用何种雾化器，如小容量雾化器（ small volume nebulizer，SVN）、pMDI 或 DPI，如果患者正确使用该装置，则所达到的临床效果相似。 患者的认知能力决定了是否能有效地运用雾化装置，如果患者无法理解和配合雾化装置的正确使用，建议选择无需患者配合的雾化器，如 SVN 或 pMDI 结合储雾罐等装置。 推荐
4、意见 2：根据患者的特点选择雾化器。如患者无法配合雾化治疗，建议选择 SVN 或 pMDI 加储雾罐（推荐级别：A 级）。,解剖特点,呼吸系统特征影响气溶胶在呼吸道的输送，如气道狭窄、分泌物较多或支气管痉挛等导致气道阻力增加时，吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一，狭窄部位药物浓度会增加，阻塞部位远端的药物沉积减少，从而使临床疗效下降 雾化治疗前需充分清除气道分泌物，有利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。 推荐意见 3：雾化治疗前，应排除痰液阻塞和肺不张等因素，以提高药物肺内沉积（推荐级别：B 级）。,呼吸形式,吸气流量 气流形式 呼吸频率 吸气容积 吸呼比（I：E） 吸气保持 因此，进行 SVN
5、时应指导患者间歇进行深吸气；pMDI 治疗时应缓慢吸气（吸气时间 4-5 s），增加吸气后屏气时问（5-10 s），有利于气溶胶的肺内沉积。 推荐意见 4：pMDI 需要患者缓慢深吸气（4-5 s）；吸气末屏气 5-10 s 可以增加气溶胶沉积（推荐级别：A 级）。,呼吸影响,吸入气体湿化不足损伤粘液-纤毛系统肺功能下降引起呼吸道炎症 吸入气体湿化过度 粘液-纤毛系统受损，过度水化，纤毛运动功能减弱，排列紊乱。肺功能下降，换气功能受损，肺泡动脉氧分压差增加，PaO2，肺 顺应性下降。 引起水中毒，肺水肿（对心肾功能不全及小儿应注意）。,连接装置,咬嘴 面罩 头罩 使用 SVN 时，为减少气溶胶
6、在鼻腔内的沉积，首选咬嘴。 患者无法配合使用咬嘴时，可选择面罩。 持续雾化治疗时选用而罩可以改善患者的依从性，但使用面罩时需注意药物对面部及眼睛的刺激，选择密闭性较好的面罩可减少这种刺激，并增加气溶胶的输送量。,推荐意见 5,雾化器连接首选咬嘴。 当无法配合咬嘴时，可选择面罩，指导患者经口吸入药物（推荐级别：A 级）。 持续雾化治疗可选用面罩以改善患者的依从性。使用密闭性较好的面罩，可减少药物对面部及眼睛的刺激（推荐级别：D 级）。,起效因素,影响其稳定性的主要因素,保持水滴本身的稳定性是雾化治疗的前提 （1）水滴颗粒的体积及性质。 （2）颗粒的浓度。 （3）空气湿度。稳定的条件：直径0.3-
7、0.7um，浓度100-1000/L，一般雾化器产生为直径0.5-3um,呼吸的类型,雾滴在肺内沉积的多少与吸入气体的体积量正相关而与通气频率呈负相关 理想的呼吸形式为：由功能残气位用口慢慢深吸气（0.5L/sec）在吸气末屏气约5-10S，再迅速呼气。,雾粒释放的速度（流速）,喷射流式雾化器及超声雾化器释出的雾粒流速较符合病人呼吸道的病理生理状态,雾粒的药代动力学因素,吸入药物的药代动力学对气溶胶吸入疗法具有重要的影响作用。 如果气溶胶吸人的目的是药物在肺内局部发生治疗作用，则选用那些吸入气道内局部生物活性高的，而吸收至全身却很快灭活的药物（如皮质激素）。 如果药物仅仅是经过气道吸收而在全身
8、其他部位发挥作用，则选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物。,雾化吸入的辅助装置,行人工气道机械通气的患者，在距离患者气管内管30cm处放置雾化发生装置可增加气溶胶在肺内的沉降率， 因为呼吸机送气管道起着可积累气溶胶微粒的储贮雾器（spacer）的作用。,用药配方,哮喘配方 激素 2-受体激动剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱 抗胆碱药物 抗IgE单克隆抗体 变应原提取液;,流行性感冒、感冒、急性鼻炎发作,白醋5ML+生理盐水至10ML 大青根2ML+1%麻黄素10ML+生理盐水10ML ; 用法：雾化吸入，每日1-2次。,急性：咽炎，喉炎，气管炎配方,庆大霉素8万单位+地塞米松5mg加生理盐水至
9、16ml; 氯霉素0.3克加生理盐水至15ml 红霉素0.3克加生理盐水至15ml; 用法：雾化吸入，每日1-3次，3-5天一个疗程。症状缓解后减量，再用2-3天后停药，病情严重时需配合其他治疗。,慢性咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎,庆大霉素8万U靡蛋白酶15mg加生理盐水至15ml 20%痰易净10ml+氨茶碱0.25g ; 用法：雾化吸入，每日1-2次，每次10-15分钟。,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂)pMDIspacer(储雾罐)D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟式)Accuhaler(准纳器)Spinhaler(旋转式)Nebuliz
10、er(雾化器),雾化器的临床应用,SVN：SVN 是临床常用的雾化装置，SVN 主要包括 喷射雾化器 超声雾化器 震动筛孔雾化器。,不同装置肺内沉积量的比较,吸入装置类型 肺内沉积量,压力定量雾化器 旋碟器 准纳器 都保 雾化器,7 11% 9 12% 1117% 21 32% 10%左右,雾化装置,小剂量雾化器（small volume nebunizer ,SVN）又称喷射雾化器.手动雾化器.医用雾化器或湿式雾化器。 喷射雾化器驱动力为压缩空气或氧气，根据文丘里效应，高速气流通过细孔喷嘴时，在其周同产生负压而将雾化器内的液体卷入并粉碎成大小不等的气溶胶。,影响性能及药物输送的因素,驱动的气
11、流和压力，不同设计的喷射雾化器都有其特定的最佳气流，通常为 2-8 L/min；气源压力一般为 50 psi（1 psi=6.895 kpa 罐内药量：一般推荐 4-5 ml。 驱动气体的密度：驱动气体的密度低，气流输送呈层流，易于气溶胶输送。 湿度和温度：随着雾化治疗时水分的蒸发，气溶胶温度下降，会增加溶液的黏滞度，从而减少药物输出。 呼吸形式：指导患者进行平静呼吸，间歇深呼吸。 有的雾化器持续产生气溶胶，在呼气相容易丢失浪费，接上延长管或储雾袋；吸气驱动型或手动型喷射雾化器，可以有效减少甚至避免雾化药物在呼气相的丢失。,小剂量雾化器（SVN）优缺点,可连续或多次给予较大剂量 较少需要患者呼
12、吸协调动作 无需氟利昂作为助推剂 雾化器易污染 导致交叉及院内感染 费用昂贵 吸入药物浪费严重 吸入药物有一定的选择 需要高压气流作为动力 治疗时间较长。,Ventstream 呼吸辅助雾化器,Courtesy of Peter Le Souf,超声雾化器,原理是将电能转换成超声薄板的高 频振动，高频振动使药液转化成气溶胶 雾粒 产生的雾粒大小与超声波振动频率的高低成反比：超声波振动的强度与其气溶胶颗粒的多少成正比：即振动越强，产生气溶胶微粒的量就越多，密度也越大。 超声雾化器产生的气溶胶的微粒直径为3.7um -10.5um。 有缺氧或低氧血症的患者要慎用或不能长时间用，因为它产生的气溶胶的
13、密度大，吸入后气道内氧分压相对偏。,喷射雾化器和超声雾化器的比较,喷射雾化 超声雾化 动力 压缩气源或氧气 电源 原理 venturi原理 超声波震动 每次雾化量 46ml 根据不同雾化器和治疗要求决定 气溶胶直径 一般24um 3.710.5um 气雾量 0.5ml/min 12ml/min 治疗时间 515min 1030min 气雾温度 连续雾化温度下降 连续雾化温度不变或略升高 死腔容积 2ml 0.51ml 肺内沉积率 10% 212%,雾化器种类,体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白 质类) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,
14、体积小，耐用 能雾化各种药物(包括糖皮质激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器(喷射式),震动筛孔雾化器,通过电流作为动力，震动液体穿过细小的筛孔产生气溶胶，筛孔的直径决定了气溶胶大小。 震动筛孔雾化器雾化效能高，残余量少（0.1-0.5 ml）。 震动筛孔雾化器每次使用后需及时清洗，以防阻塞。,推荐意见 6,持续产生气溶胶的雾化器在呼气相容易造成气溶胶的丢失浪费，建议连接延长管或储雾袋（推荐级别：C 级）。 使用超声雾化器时避免应用含蛋白质类的药物（推荐级别：F 级）。,pMDI 便携式雾化器,通过按压阀门将一定量的药物与液态推进剂混合的气溶胶喷
15、出。 pMDI 是否有效取决于患者的呼吸技术。 如果患者配合不佳，张口技术会造成药物喷到眼睛等其他部位,压力定量气雾吸入器 (pMDI),压力定量气雾吸入器 (pMDI),优点使用快捷，作用迅速,操作简单 携带方便 多计量装置 一般价格较便宜 具有定量 随时可用 不必定期消毒,无院内交叉感染问题等优点,有大约10-15的药物微粒可达肺部,压力定量气雾吸入器 (pMDI),不足 吸入技巧不易掌握 含有抛射剂等，可造成支气管痉挛 所含CFC对大气臭氧层有影响 口咽部沉积量较高 受极端温度影响,MDIs借助贮雾器,可提高气溶胶雾化吸人疗效 应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷
16、口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降 MDIs与贮雾器连接的最大的优点是患者在喷药和吸气的协调动作不作要求 用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童.婴幼儿患者。 体积大，携带不方便。,压力定量气雾吸入器储雾罐,工作原理,密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀们可与定量室相通再经喷管喷出。助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。 MDIs所产生的气溶胶微粒直径约为3um -6um。,推荐意见 7,pMDI 加用储雾罐，可增加气溶胶的肺内沉积（推荐级别：A 级）。 为减少塑料材
17、质的储雾罐产生静电吸附气溶胶，建议使用后用洗涤剂清洗，或选择金属材质的储雾罐（推荐级别：B 级）。,推荐意见8,pMDI 第一次使用前须充分摇晃使药物混合；两次摁压之间间隔 15-60 s（推荐级别：B 级）。,干粉吸入器,旋转式 转动式吸入器 蝶式,影响 DPI 性能及药物输送的因素,内在阻力和吸气流量：不同装置的 DPI 内在阻力不同，患者经咬嘴用力吸气使粉末分解成细颗粒状。一定的吸气流量可促进药物分解以及细颗粒粉末的产生，但吸气流量过高则使药物在口腔的撞击沉降增多 患者产生的吸气流量过低，如支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重时，药物产生减少，肺内输送量下降。 湿度：DPI 暴露
18、于潮湿环境，易导致粉末结块，因此患者不宜将呼出的潮湿气体吹入。,推荐意见 9,选择 DPI 前，需检测患者的吸气流量。支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，不建议使用 DPI 进行雾化治疗。 指导患者呼气时将 DPI 移开以避免潮湿气体吹入（推荐级别：D 级）。,干粉吸入器优缺点,较少需要患者呼吸协调配合 患者呼吸启动喷药 无需氟利昂作为助推剂。 需要较高的气流 药物有一定的选择性 不能用于机械通气患者 难以输送较大药物剂量。,MDIs加贮雾器优缺点,较少需要患者呼吸协调配合 口咽部气溶胶沉降较少 增加雾化吸入疗效 贮雾器携带不方便 比单用MDIs增加费用。,雾化器(Nebuli
19、zer) 优点 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,雾化吸入疗法,不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较大,雾化治疗不良反应,药物的不良反应,某些药物可以产生肺部或全身不良反应，如肾上腺素类药物可能出现头痛、失眠、心动过速、颤抖、焦虑； 抗胆碱能药物吸入易导致口干、皮肤干燥、尿潴留等；抗胆碱能药物可加重眼部症状，如青光眼。 持续吸人皮质类固醇激素导致口腔白色念珠菌感染，肺部继发感染。 乙酰半胱氨酸、抗生素、类固醇激素、色甘酸钠、病毒唑和蒸馏水，雾化治疗期问可能导致气道阻力增加，出现哮鸣音。如治疗期间发现任何不良反应，应立即停
20、止治疗。,气溶胶相关的不良反应,感染：气溶胶相关的感染包括雾化器和吸入药物的污染，以及病原菌在患者间的传播。 雾化器可通过空气传播细菌而导致院内感染。感染源包括患者气道分泌物、残存的溶液和治疗者的手。主要病原菌为革兰阴性菌，如绿脓杆菌、军团菌等。为减少感染的发生和传播，雾化器需要及时消毒、每位患者之间更换，建议每次使用后冲洗、干燥。多剂量药物开瓶后的储存及使用均存在污染的风险，因此建议使用单一剂量药物。进行雾化治疗时，操作者需在治疗前后洗手，减少患者间病原菌的传播。,推荐意见 10,为减少感染的发生和传播，雾化器一人一用并及时消毒，使用后冲洗、干燥； 建议选用单一剂量的药物； 操作者在治疗前后
21、需洗手以减少病原菌在患者间的传播（推荐级别：C 级）。,气道高反应,SVN 产生的气溶胶通常是冷的或高浓度的，易导致反应性的气道痉挛，特别是有肺部疾病史的患者 。 雾化治疗过程中，药物蒸发、加温以及残留药物浓度的增加，可能引起或加重药物不良反应。pMDI 气溶胶含有的推进剂或表面活性物质，DPI 含有的药物载体（乳糖或葡萄糖），均易诱发患者出现气道高反应,推荐意见 11,雾化过程中需密切观察患者是否出现气道高反应，必要时使用支气管舒张剂（推荐级别：E 级）。,雾化药物的二次暴露,在旁观者和治疗师的血浆中可测出一定浓度的雾化药物，即工作场所雾化药物二次暴露。 旁观者因反复受支气管舒张剂二次暴露而
22、增加了发生支气管哮喘的风险。因此，为减少治疗师及旁观者的药物二次暴露风险，治疗时需要采取一定的安全措施，如尽量选择 pMDI 加 VHC、DPI 等由呼吸驱动的雾化器等。机械通气的患者进行雾化治疗时，40% 气溶胶通过呼吸机呼气端排到外界环境中，建议雾化治疗时在呼吸机的呼气端连接过滤器。,推荐意见 12,为避免雾化药物的二次暴露，建议尽量选择 pMDI、DPI 等呼吸驱动的雾化器 机械通气患者进行雾化治疗时，建议在呼吸机的呼气端连接过滤器（推荐级别：B 级）。,机械通气时雾化吸入专家共识,人工气道的建立改变了气溶胶输送的环境和方式。气溶胶从雾化装置中产生，在呼吸机的正压作用下通过管路和人工气道
23、输送，最后进入下呼吸道，整个过程受到一系列复杂因素的影响。 可用于机械通气患者雾化吸入的装置有小容量雾化器（small-volumenebulizer）和加压定量吸入器（pressure meter dose inhaler，pMDI)。,小容量雾化器,推荐意见1：使用未配备雾化功能的呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸入，以免影响呼吸机的送气功能（推荐级别：E级）。 推荐意见2：如需使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力；密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量。对慢阻肺患者，尽量
24、采用压缩空气驱动；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。,小容量雾化器,推荐意见3：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路距Y型管15cm处；当基础气流存在时，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处（推荐级别：E级）。 推荐意见4：使用小容量雾化器进行雾化吸入时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需定期检测或更换（推荐级别：E级）。,加压定量吸入器,推荐意见5：在呼吸机送气初摁压pMDI，两喷之间间隔15s，使用前上下摇动pMDI即可，两喷之间无需再次摇动（推荐级别：D级）。 推
25、荐意见6：机械通气应用pMDI时，宜选择腔体状储雾罐连接（推荐级别：C级）。 推荐意见7：将PMDI及储雾罐置于吸气肢管路Y型管处（推荐级别：D级）。 推荐意见8：雾化吸入时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾罐，使用完毕后立即取下（推荐级别：D级）。,加压定量吸入器,推荐意见9：如果使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下（推荐级别：D级）。 推荐意见10：机械通气患者雾化吸入的药量及次数较普通患者适当增加（推荐级别：C级）。 推荐意见11：应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。必要时可选择用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶（推荐级别：D级）。,加压定量吸入器,推荐意见12：气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜用T管连接；雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量（推荐级别：E级）。 推荐意见13：雾化吸入时，尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头（推荐级别：E级）。,雾化吸入疗效的评价,推荐意见14：机械通气患者使用支气管舒张剂，可通过监测使用前后呼吸力学的变化来反映其疗效（推荐级别：E级）。,无创通气时雾化吸入,推荐意见15：无创通气患者接受雾化吸入时管路和面罩应尽可能地密闭；雾化器宜置于呼气阀与面罩之间（推荐级别：D级）。,多谢聆听,
