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技能培训专题-中毒事故案例.doc

上传人:小魏子好文库 文档编号:14777628 上传时间:2022-12-28 格式:DOC 页数:13 大小:75.50KB
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资源描述

1、炼钢厂值班人员煤气中毒事故1997年1月31日,首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一起煤气中毒事故,3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒,幸亏发现和救治及时,没有酿成重大人员伤亡事故。 事故经过: 1月31日,首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间40m平台煤气回收巡检值班室3名值班人员正在值班。6点05分,3名值班人员中的冯某某,说肚子饿了,想吃点东西,于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得难受,也想到食堂买点东西,站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻,迈不开步。到了此时值班的3人还没意识到有什么异常,因为新购进的德国德尔格一氧化碳报警仪没有发出警报,一点动静都

2、没有。另一位40多岁的巡检工章某敏感些,他意识到可能有煤气泄漏,出现煤气中毒,于是抓起桌上的对讲机大喊:“快来救我们,40m平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和2名工人听到了呼救,直奔40m平台煤气回收巡检值班室救援;同时炼钢厂调度室也听到了呼救,通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。 煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫,值班室内的个人都被熏倒在值班室外,前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器,也被熏倒。就在此时,驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知,佩戴氧气呼吸器及时前来救援,将煤气中毒人员迅通过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来,造成煤气泄漏。 事故教训与防范措施: 值夜班的3名工人的主要任务是

3、每2小时巡检一次工艺设备,发现异常情况随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围,粗大的煤气回收管、回水管、回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错,是炼钢辅助设备的重要区域。冯某等3名值班工人接班后,打着手电巡检了一遍设备,便再没走出值班室,没有按照规章制度按时巡检,放弃了巡检责任。煤气泄漏后,竟丝毫没有察觉。 为了预防煤气泄漏,该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气报警器是从德国进口的新一代德尔格产品,属国内灵敏度最高的报警器。由于有先进的报警器保驾护航,还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下,为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问题。调查组勘察事故现场后,对

4、煤气报警器进行测试,任凭烟气喷吹,报警器毫无反应;取出电池测定,电池没电子。从电池状况判定,已经不止一个班次没电了,但是无人报告,也无人发现。按该厂交接班制度规定:接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器灵敏度。如果报警器没电,早就应该发现,由于值班人员的麻痹大意,一直未能发现,规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后,报警器状态正常,反应灵敏,声光响亮,报警及时。报警器没电没有及时发现,应执行的巡检制度不落实,是导致事故的主要原因。设想,如果对讲机也因没电失灵,那么将会是什么样的后果? 抢险班违章作业煤气中毒事故 1995年3月18日,昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中,由

5、于安全措施不到位,防护不周密,造成严重的煤气中毒事故,10人中毒,1人死亡。 事故经过: 在事故发生的前两天,即3月18日,昆钢煤气车间召开生产调度会,对2万(米)气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置,要求抢险班必须在3月2324日完成搭头连接配合工作。车间助理:工程师提出,3月23日前要把临时管道的盲板抽掉一块,以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班班长马某负责组织施工。 3月20日8时上班后,马某按照调度会的要求,带领抢险班到起压站(阴井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3m,宽18m。,深2m。到达作业点后,马某指挥人员掀开盖板,未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。

6、当大部分螺栓卸完,还剩下两三颗时,已有小部分煤气泄漏,此时人们才意识到煤气压力高。马某对站在井口的陶某某说:“你去机房,告诉机房的人降压。”陶某某打不通电话,就直接到车间办公室告诉值班人员说:“煤气压力太大,要求停二次加压机。”办公室值班人员忙打电话通知净化站停机。此时抢险班安全员夏某某也已给净化站打电话通知停机。夏某某返回后告诉抢险班班长马某,净化站正在准备停机。马某没有确认已停机就返回井下作业处,继续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死,难以拆除,有人提议用千斤顶顶开。马某说:“不用了,用撬棒一撬就开了。”安全员夏某某说:“这地方煤气还是有点大,是不是去拿呼吸器?”此时另一边的螺栓已拆完,

7、马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹,只听“嘣”的一声,螺栓弹飞,盲板上方管道被顶起,煤气“吱吱”地喷出来。马某还想乘势去抽盲板,但是已身不由己,歪歪斜斜往下倒,其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带领其他人员,带着氧气呼吸器将井内中毒人员救上来时,一人已因严重中毒经抢救无效死亡,马某等3人重度中毒,经及时送附近职工医院抢救得以生还。车间主任等7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒,也被送进职工医院。 事故教训与防范措施: 事故发生后,有关部门组成事故调查组对事故进行调查分析,一致确认这是一起严重的违章作业事故。在公司煤气车间制定的安全管理规章制度中明确规定,煤气抢修、检修工作必须

8、减压,携带氧气呼吸器。抢险班在实施抽取盲板工作中,事先未制定安全施工方案,只凭以往快动作抽取盲板得逞的经验代替遵章守纪,事到临头才想起减压、戴氧气呼吸器,而氧气呼吸器又被锁在工具箱里,平时不作保养,临危之时用不上。十分侥幸的是,在抽取盲板和抢救过程中没有发生火花,避免了煤气燃烧爆炸事故,否则将会造成更大的损失,更为严重的后果。 烧结厂选址错误中毒伤人事故1995年8月24日凌晨3时,承德市兴隆县平安堡烧结厂发生一起一氧化碳中毒事故,导致3人中毒死亡。 事故经过: 1994年,河北省承德市兴隆县平安堡烧结厂投资130万元,经过近一年的筹建,在停产的水泥厂原址上建造新厂承德市兴隆县平安堡烧结厂,1

9、995年8月15日点火试运行,开始正式生产。该烧结厂为露天土法烧结,共有36个烧锅,分4排东西 布置,2台鼓风机,分2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长38m,南北长35m,发生事故的值班室在烧结厂区东南侧距离烧锅25m。8月24日凌晨3时,在正常生产中,突然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒,经送医院抢救无效死亡。 事故教训与防范措施: 这一中毒伤亡事故实属意外,令人奇怪。一般来说,烧结作业生产环境的职业危害主要是高温和热辐射,虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒气体及粉尘,但是其危害相对有限,很少出现因有毒有害气体中毒死亡事故。根据以往经验及对烧结现场试验,仅烧结产生的一氧化

10、碳引起工作人员中毒死亡的可能性不大。然而经法医鉴定,3名死者的确是因一氧化碳中毒死亡,并且事故发生后,经对值班室旁的库房室内检测,一氧化碳含量比国家标准规定超出400多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从何处来的,是如何进入值班室及库房的。 经调查组反复勘查分析后认定:当初建水泥厂时,是在原稻田的基础上用煤干石垫起1m,上层用黄土覆盖建成的,改建烧结厂时地基没作任何改造,烧锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运行时,高达l500的燃烧温度通过辐射及传导对烧锅下煤干石加热,从而导致煤干石自燃。由于缺氧,燃烧不充分,产生了大量一氧化碳,一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室,导致值班人员中毒死亡

11、。 为防止此类事故发生,今后在建造烧结厂时应注意以下几个问题:一是在选择烧结厂厂址时,除了遵循常规原则以外,还必须对地下地质情况进行全面勘查,烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级安全生产监督管理部门要认真贯彻落实建设项目劳动安全卫生监察规定,加强对土法烧结厂的安全管理,把好新建、扩建、改建“三同时”审查及验收关。三是土法烧结厂职工休息室应位于烧锅的上风侧,休息室、工作场所必须配备一氧化碳报警器。四是企业安全生产管理部门,应定期对烧结厂区进行毒物检测,发现问题应及时处理,以确保职工的安全与健康。冶金行业一氧化碳急性中毒的10个案例 冶金企业作为煤气使用大户,企业内管路密布,随时随地都有发生

12、煤气泄漏的可能。因此,防止一氧化碳急性中毒应当是这些企业职业卫生和安全工作的重点之一。然而急性一氧化碳中毒事故依然频频发生,极大地危害了劳动者的生命安全和健康。 案例一 1983年月25日上午8时左右某钢铁厂第一薄板车间检修工王某对煤气退火炉进行检修,王某在检修完毕后开始调试时阀门突然漏气,大量煤气从其上方逸出王某因吸入过量煤气而引起一氧化碳中毒,被送入医院急救脱险。同年11月9日下午6B,1-左右,该厂耐火车间焙烧工忻某在打开焙烧炉看火时,因炉中燃烧不完全,致使一氧化碳逸出,忻某因吸入过量氧化碳而引起急性中毒。1987年4月7日上午9时左右,另一家钢铁厂新建热风化铁炉试炉时发现炉门处有一漏洞

13、,厂方立即派热风化铁炉泥工刘某进行补漏,刘在补漏时未使用个体防护装备,因吸人大量炉内外逸的一氧化碳而中毒晕倒。 点评:钢铁厂一般都用煤气作为热源,在炉台作业的工人常年接触一氧化碳,特别是设备出现故障检修时,极易发生一氧化碳中毒。因此,钢铁厂应制定职业卫生和安全操作规程,并对作业工人进行职业卫生和安全教育,督促他们严格执行操作规程,提高自我保护意识和能力。同时,作业场所应设置一氧化碳报警装置,做好应急救援的准备工作。 案例二: 1994年4月21日,某冶金公司修建部在设备检修时,造成大量煤气泄漏外溢,一名检修工因吸入过量煤气而引起急性一氧化碳中毒。同年5月2日,公司炼铁厂1名点焊工在检修料车小轨

14、道时,因料斗及其他设备煤气泄漏外溢,吸入过量煤气而引起急性一氧化碳中毒。同年8月29日,公司动力部一名检修工在对煤气管道进行维ICBI,突然管道大量煤气泄漏外溢,造成该维修工吸入过量煤气而引起急性一氧化碳中毒。 点评:同一家企业在4个月的时间里,发生了5起急性一氧化碳中毒事故。事故均发生在设备检修过程中,设备意外泄漏,大量煤气外溢。究其原因,一方面设备老化陈旧,容易引起煤气外溢;另一方面,公司在职业卫生和安全方面管理不力,缺乏完善的规章制度和操作规程,作业工人检修设备时不佩带个体防护装备,普遍缺乏防范一氧化碳中毒知识和自我保护意识。 案例三 1989年9月14日下午3时左右,本市某冶炼厂熔炼车

15、间进行试生产,1号除尘器袋突然脱落,领导当即派装配工周某砖入除尘器底部进行检修。期间位于除尘器旁的3号吸风排毒装置突然”跳闸”而停止运转,致使熔炉中加焦炭后产生的大量一氧化碳气体经送风装置滞留在1号除尘器周围在除尘器底 部进行检修的周某当即中毒昏倒。另两名装配工见周某进去检修久不出来,即钻入除尘器底部进行察看,不料也相继中毒昏倒。事故发生后,厂方立即将3人送入医院抢救,医院诊断周某为重度一氧化碳急性中毒,另两名装配工轻度一氧化碳急性中毒。幸好抢救及时,3人均得以生还。 点评:该厂熔炼车间系新建项目,尚处于试生产调试阶段,生产技术、设备等还存在一些问题是正常的。因此,企业更应该注意建立职业卫生和

16、安全制度,制订职业卫生和安全操作规程。在试生产调试时加强现场监督管理,配备一氧化碳报警装置,工人作业时佩带个体防护装备,这样事故的发生就可以避免了。 案例四 1989年6月29日下午31,1-左右,某水泥厂立窑车间下料系统通道被湿料堵塞,乙班操作TILt某负责清理通道当张某打开窑顶盖子时,聚集在窑顶处的大量一氧化碳随烟气冲出,张某当即感到头晕、恶心、站立不稳,靠在炉顶旁栏杆上。同班工人见状,立即将张某背离现场,但未去医院就诊。半小时后,张某出现神志不清、四肢阵发性抽搐等症状,众人才将张某急送医院抢救脱险。 点评:事故发生的主要原因是企业职业卫生防护设施不到位,致使炉顶通风不畅,大量滞留;同时由

17、于企业没有完善的职业卫生和安全操作规程,工人作业时不佩戴个体防护装备习以为常;另外由于企业没有良好的职业卫生和安全教育氛围,工人缺乏职业卫生基础知识,导致张某一氧化碳中毒后,没有及时送入医院就诊,引起病情加重,险酿大祸。 案例五 1984年3,EJ5日上午,某水泥厂烧成车间窑面上生产水泥熟料过程中,一台踏式机立窑内物料棚拱架,使窑内产生与储存了大量的一氧化碳,当一氧化碳与氧混合达到一定比例时引起爆炸大量的一氧化碳和烘热的物料冲出窑门造成在窑面作业的两名工人被灼伤并引发一氧化碳中毒。其中工人张某退避时从高处坠落致死。 点评:此起爆炸事故的形成主要是生产设计不当,生产场所通风不良,窑内结权圈,中心

18、底火拉深。窑内棚拱架空,经测量估算约526m,存储了大量的co,碰到火源引起爆炸。 案例六 1992年4月17日上午8时左右,某铜管厂供销科因客户急需冰箱铜管,派职工王某及临时工3人到光亮车间应急装箱,铜管堆放处IEEF炉出炉13仅2米,铜管数量多堆放高。4人作业了一个多小时后,王某首先感到全身乏力、头昏、胸闷、恶心呕吐,随即离开现场:10多分钟后,其余3人也相继出现类似症状。厂部闻讯后立即将4人送到医院诊治医院诊断为一氧化碳中毒。卫生部门现场调查发现,EF炉的排气管道有一节脱落,排气扇损坏。炉旁空气中一氧化碳的浓度240MGm。,超过国家卫生标准7倍。 点评:事故发生的原因,主要是未及时修复

19、通风排气设备而引起中毒另外作业工人未佩戴防护面具也是中毒原因之一。因此,厂方应建立卫生防护设备的维修保养制度,在有职业危害的环境中作业必须佩戴个体防护装备。 案例七 1986年5月12日晚上an,-j-左右,某建筑机械厂熔铁炉炉台加料工张某在工作时感到剧烈头昏、头痛、恶心、并有呕吐,被送往医院急诊,医院诊断为一氧化碳中毒。但是诊断医院和厂方均未向当地的卫生部门报告。直至5月28日当地卫生部门通过其他途径才了解到此事,便立即派员到工厂进行了调查。调查人员首先对熔铁炉炉台加料操作带进行了检测,检测结果空气中一氧化碳浓度均超过国家卫生标准30mgm。,最高浓度超过国家卫生标准十几倍,连工人休息室一氧

20、化碳浓度也有1Omgm。调查中工人反映类似情况已发生过多次,工人还反映炉台加料处吸风装置经常损坏,不能开启,有时要过几个月厂方才派员修复。对工人反映的情况,厂方也没有否认。调查人员认为,建筑机械厂熔铁炉炉台作业场所空气中一氧化碳浓度严重超过国家卫生标准,劳动条件比较恶劣,发生一氧化碳中毒事故是必然的。操作工人在此环境下长期作业,即使不发生急性中毒,一氧化碳对工人健康的慢性损害也是在所难免的。 点评:事故发生的原因主要是作业场所没有设置有效的职业卫生防护设施,也禾设置一氧化碳报警装置,导致空气中一氧化碳浓度积聚,工人在不知情的状况下继续作业,因此事故的发生也就不可避免。事故发生后,厂方依然不采取

21、任何措施,对熔铁炉炉台作业场所一氧化碳浓度的变化不了解,不过问,听之任之。厂方领导对工人的健康漠不关心卫生防护措施不力是事故发生的深层原因。 案例八 1994年2,Ej2日,郊县某联营厂铸造车间,当班工人周某在冲天炉加料处进行加料作业时,突然感到头晕、乏力和气急等不适。同车间的工人见状,立即将其送往通风处,休息片刻后又将其送入医院诊疗,医院诊断为一氧化碳中毒。1998年2月28日下午3时左右某机械厂铸造车问当班工王某在三楼新建的化铁炉投料处作业作业4JB,-J后王某感到头昏、乏力最后昏倒在地被同班工人送至医院抢救医院诊断为一氧化碳中毒。 点评:铸造车间的炉台加料作业会接触有毒气体,因此,炉台加

22、料作业场所应设置有效的卫生防护设施,加强局部通风,密闭一氧化碳发生源,配备一氧化碳报警装置等。本实例两起事故的发生,均起因于作业场所无有效的卫生防护设施,导致一氧化碳滞留;同时,由于投料工无有效的个人防护措施,现场未配备一氧化碳报警装置,以致作业工人在不知情的情况下,吸入过量一氧化碳而中 毒。 重庆钢铁集团公司10.30煤气泄漏事故2006年10月30日20时15分,重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂10万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间75分钟,泄漏量约为10980立方米。事故导致7人轻微煤气中毒,16人有煤气吸入反应,有序疏散周边居民和企业内部人员900余人(已返回)。 事

23、故发生后,国务院领导同志高度重视,华建敏国务委员做出重要批示,要求重庆钢铁集团公司查明泄漏原因,采取措施,消除隐患。 经事故调查组初步调查,这起事故是由于重钢电子公司维护管理制度不完善,维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位;重钢热能厂安全生产管理制度不完善,安全检查工作不到位;重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计,不符合国家现行管理要求,存在缺陷;煤气泄漏事故报警时,当班操作人员应急处置不当所造成的安全生产责任事故。 事故的直接原因是:事故发生时段内,重庆钢铁集团建设工程有限公司在10万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业,使用的焊接设备为

24、50KVA大功率的焊接设备,其地线直接搭在高炉煤气管网A31钢支架上,距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足20米,且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离,造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内,导致一次检测信号值失真,加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆,并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护,产生了瞬间大于14mA(对应10KPa压力值)的干扰电流误信号,致使紧急放散控制系统误动作,打开了紧急气动快开阀。 事故的间接原因:一是煤气泄漏事故报警时,当班操作人员处置不当,生产运行中安全管理不到位,应急操作不及时,致使事故处置滞后,造成

25、煤气泄漏长达75分钟。二是电子公司维护管理制度不完善,存在漏洞,维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位。三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检查、记录,导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现,安全生产管理制度不完善,安全检查工作不到位。四是重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计,不符合国家现行管理要求,直接将煤气排放进入大气,存在缺陷。五是重钢集团公司对10万立方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察,安全管理方面存在疏漏。 为深刻吸取10.30事故教训,进一步加强冶金行业安全生产工作,确保冶金行业安全生产形势稳定,遵照国务院领导

26、同志的重要批示精神,现提出如下要求: 一、认真落实安全生产责任制。要认真执行安全生产法等法律法规,深入贯彻落实安全监管总局关于印发进一步加强冶金行业安全生产工作的指导意见的通知(安监总管一字2005172号)和关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知(安监总管一2006262号)的要求,切实落实安全生产主体责任,进一步健全企业安全生产责任体系,把安全生产的责任落实到每个环节、每个工种、每个岗位、每个人,建立并严格执行安全生产考核制度,做到目标明确、责任到人、落实到位。 二、加强隐患排查和整改。各冶金企业要狠抓安全生产的防范工作,完善事故隐患排查和整治制度,定期进行安全检查,及时发现和分析安全生

27、产问题,采取有效防范措施,加强对煤气管网、煤气罐区、制氧厂等重大危险源和安全生产薄弱环节的监控和治理,特别要注意安全距离不够的问题,切实消除事故隐患。 三、做好职工安全教育培训工作。各冶金企业要进一步加强基层职工的安全教育培训,特别是对煤气防护站的关键岗位和特种作业人员的培训,普及安全法律法规和安全技术知识,强化安全责任意识,提高操作人员技术素质,增强管理人员和操作人员应对突发事件的处理能力,加强应急预案的演练。 四、认真吸取事故教训。对调查处理完毕的事故,各冶金企业要及时向职工公布事故原因、人员处理等情况,使责任人员及职工受到教育。对于未遂事故,企业要深入调查,认真分析原因,举一反三,采取切

28、实有效的防范措施,防止事故的发生。 五、加强安全监管工作。按照分级、属地管理的原则,各地安全监管部门要加强对辖区内冶金企业的安全生产监督管理工作,及时掌握情况,深入现场,严格执法,督促企业全面落实国家有关安全生产的法律、法规和标准。河南某钢铁厂煤气中毒一、事故概况及经过 1971年7月10日,某钢铁厂300立方米高炉检修料钟拉杆休风后、高炉炉长叫一名钳工进料钟检修,人进去后不到5分钟,该钳工中毒倒在料钟中。炉长向下呼喊,一名炉前工听到喊声后,就告诉了看水班长,自己迅速上了炉顶,发现炉长也中毒倒在料钟中,炉前工立即抢救炉长,刚把炉长背到料钟口,自己也中毒昏倒。等到看水班长来到炉顶后,立即把炉长背

29、出料钟,然后跑下去找人,结果钳工和炉前工因中毒死亡,炉长经抢救无效亦死亡,导致三人煤气中毒死亡事故。 二、事故原因分析 1在钢铁工业生产中,高炉生产和检修工不懂煤气安全防护知识,没有采取安全技术,组织管理的措施,盲目进入煤气区域,造成多人煤气中毒事故的发生。 2在事故发生后,职工又不懂救护煤气中毒的常识,只知道抢救人,不知道戴防毒面具或采取其他有效办法,做到即保护自己,又抢救中毒者,做到不扩大伤亡。企业应加强事故预测预演,才能防止类似事故的再次发生。甘肃酒泉钢铁公司1号高炉爆炸一、事故概况及经过 1990年3月12日7时56分,随着一声闷响,酒钢公司炼铁厂一号高炉在生产运行中发生爆炸。高炉托盘

30、以上炉皮(标高1529米)被崩裂,大面积炉皮趋于展开。瞬间,部分炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向,炉身支柱被推倒,炉顶设备连同上升管、下降管及上料斜桥等全部倾倒、塌落。出铁场屋顶被塌落物压毁两跨。炉内喷出的红焦四散飞落将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、PC584控制机等设备全部烧毁。上料皮带系统也严重损坏。由于红焦和热浪的灼烫、倒塌物的打击及煤气的毒害,造成19名工人死亡,10人受伤,经济损失达2120万元。 二、事故原因分析 经过反复调查和大量技术分析论证认为,这是一起由于高炉内部爆炸,炉皮脆性断裂,推倒炉身支柱,导致炉体坍塌的特大事故。 1关于炉内爆炸 根据事故现场勘查、分析,高炉

31、发生炉内爆炸有以下几个方面的特征。一是炉皮断裂是由23处3001400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致,各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧护展的人字形断口走向,断口的基本特征是多处预存裂纹同时起型形成的脆性断口。二是风口的损坏导致向炉内漏水,造成炉内区域性不活跃现象,形成呆滞区。三是炉顶温度升高,两次打水降温,在一定程度上粉化了炉料,造成透气性差。 2关于炉体坍塌 事故前的一号高炉炉况恶化,已承受不了突发的高载荷,主要表现在:一、冷却设备大量损坏。由于1984年大修留有隐患,加之操作维护管理上的原因,1987年5月以后炉况失常,冷却设备损坏严重。到这次事故前,风口带冷却壁损坏1块,炉腹冷却壁

32、损坏32块,占冷却壁总数的667,炉身冷却板共590块,整块损坏393块,合计损坏率为751。为了维持生产,采用了外部高压喷水冷却,加剧了炉皮的恶化。二、炉皮频繁开裂、开焊。1986年6月以后,炉皮出现了开裂、开焊,并且日益加剧。到事故前,共发现并修复裂纹总长度285米,但由于条件所限,焊接质量得不到保证,没有从根本上改善炉皮恶化状况,使高炉已承受不了炉内突发的高载荷,在炉内爆炸瞬间,炉皮多处脆性断裂、崩开、推倒炉身支柱、整个炉体坍塌。 三、对事故责任者的处理 根据这起事故性质及原因,甘肃省人民政府对酒钢公司有关人员给予如下处分: 1公司经理齐某是安全生产第一责任者,负有全面领导责任,给予行政

33、记大过处分。 2第一副经理李某在事故发生时,主持公司全面工作,负有领导责任,给予行政记大过处分。 3分管设备的副经理张某在事故发生时,代管生产安全,负有领导责任,给予行政记过处分。 4炼铁厂厂长马某对高炉维护操作负有管理责任,给予行政记过处分。 河北某煤气站中毒一、事故概况及经过 1960春节期间,河北省某煤气站进行半部生产,半部检修。由于两个切断水封分隔为两个半部系统,南半部生产,北半部检修。因北半部洗涤塔出口的阀门未加堵盲板而阀门又关闭不严,导致煤气由洗涤塔倒流进入北半部检修段,当时有工人正在管内工作,造成了11人中毒,其中4人中毒死亡的事故。 二、事故原因分析 1煤气站在检修工作中,停煤

34、气段的洗涤塔出口的阀门和两个切断水封都没有加堵盲板,加上洗涤塔出口阀门不严实,导致煤气漏入正在检修段,造成检修人员中毒。 2值班主任在不了解检修的进度情况下,过早命令将设备上的人孔封闭,且直径1620半净总管没有中间人孔。 3在中毒事故发生后,煤气站领导组织抢救工作不及时,拖延时间过长,因而中毒伤亡严重。 西部某铝厂煤气站盲目操作煤气中毒事故作者:本站来源:本站原创发布时间:2006-9-21 17:37:16减小字体 增大字体 1990年12月30日17时45分,西部某铝厂煤气站检修工人刘某接受安排开了检修工作票去压缩机厂房检修压缩机。依据工作票上的安全措施,运行工作人员切断设备与系统连接的

35、阀门后开“放空阀”,把设备内部的煤气排走。然后,由化验室工人在系统取样口取样去检测煤气含量是否符合安全标准。正当化验工人在化验室检测煤气含量时,煤气站检修工人刘某觉得时间太久,不耐烦了,要开始拆卸设备。有人提出这样有危险,但是刘某认为自己有经验,不会发生问题,于是一意孤行,动手拆卸压缩机。当他打开压缩机气缸大盖时,没有几分钟,就倒在地上。人们急急忙忙把他抬出厂房,进行抢救。同时打电话联系职工医院,很快来救护车把他送医院抢救。 一、原因分析 1直接原因是刘某安全意识淡薄,还不愿意听取旁人意见,当化验室工人测量;检测煤气含量的工序还没有出来结果时,竟然就“认为自己有经验,不会发生问题,于是一意孤行

36、,动手拆卸压缩机”,压缩机内部的煤气溢出,导致刘某中毒。 2间接原因是工种之间缺乏协调配合和及时沟通;化验室工人检测煤气含量的工序抓得不紧,出结果的时间长了些;工种之间、工人之间缺乏相互监督,提醒没有力量,对于明显的违章行为没有人能够出面坚决制止。 3根本原因是单位安全生产管理力度不够,没有形成浓厚的安全文化氛围;安全教育针对性差,对本单位的危险点没有重点强调,导致工人敢于盲目操作。刘某是老工人,车间盲目认为“老工人安全经验多”,对老工人的安全教育力度明显不够。 二、防范措施 1在厂房内墙壁上悬挂有关防范煤气中毒的警示标语;安全操作规程“上墙”,煤气中毒抢救方法和注意事项“上墙”,特别增加一条

37、标语:“化验结果未出不许盲目检修”。 2在规章制度中明确这样的规定:运行工人对检修工作票规定的安全措施必须负责到底,安全措施完成后,运行工人签字同意之后,检修工人才能开始现场操作。 3将事故分析和处理结果通报全厂,组织学习讨论,共同汲取教训。 某钢铁企业一起一氧化碳中毒死亡事故的调查 某钢铁企业高炉煤气干法除尘系统泄爆膜发生爆裂,在进行带煤气处理故障过程中发生了6人中毒,其中5人工伤死亡的重大事故。事故发生后,对事故进行了现场调查、取证、分析工作。1 事故发生经过2005年11月5日,某钢铁企业338m3高炉炉顶压力提升至0.073MPa,其后的高炉煤气干法除尘工艺1#布袋箱体DN500mm泄

38、爆膜发生爆裂,当班热风炉操作人员在停运该箱体的过程中,入口荒煤气盲板阀关不严,不能有效切断煤气,为杜绝1#布袋箱体泄爆膜处煤气泄漏,便决定交白班人员处理。白班接班后,检修人员会同热风炉操作人员,到二层平台戴长管呼吸器处理1#布袋箱体入口DN600mm盲板阀故障。在处理过程中,高含尘荒煤气不断由盲板阀处向外泄漏,且伴有气流的啸音,同时,高含尘高炉煤气弥漫至整个作业空间,炼铁厂值班领导决定带煤气进行泄爆膜更换作业。在值班电工接好长管呼吸器电源及完成其它准备工作后,于11:40左右开始作业,两人戴长管呼吸器进行更换泄爆膜作业,四人未戴防护设备在旁监护。之前的两人即热风炉操作人员与电工于11:52左右

39、相继离开现场,其余6人继续作业。作业人员将泄爆膜螺栓拆除,留两条定位并保留20mm左右间隙,使得上法兰时能够活动,取下破损的泄爆膜,由法兰下部插入新制作的泄爆膜,在将大部分泄爆膜插入泄爆法兰孔时,发生煤气中毒事故。13:20分,新建箱体工作人员在上新建四层平台取工具时,发现参加作业的6人躺在平台上,随即迅速通知了120急救中心及338m3高炉炉前工,有关人员迅速开展抢救工作,5人抢救无效死亡,1人仍住院治疗。2 事故原因分析经过对事故发生当天高炉及干法除尘系统相关参数计算机曲线、各类记录及人员询问等调查、分析,我们认为事故原因主要是:(1)作业人员在处理盲板阀故障及到四层平台察看时,发现1#箱

40、体入口蝶阀严重泄漏,仍继续带高压煤气进行作业,属违章作业。(2)没有制订详细的作业方案,对泄爆膜插入过程中,箱体内煤气压力逐步升高,泄爆膜导流作用,喷射距离逐步延长且净煤气无法看到等问题估计不足,不合理地使用了长管呼吸器,气泵放置略靠下风侧,距离煤气泄漏点较近。(3)监护人员为非专业防护人员,未配戴合理的救护设施,未起到救护作用,也造成自身煤气中毒。(4)设备选型不合理,泄爆膜未选用耐压015MPa的专业厂生产设备,而实际是采用0.75mm铝板现场制作,耐压仅为0.07MPa左右。盲板阀采用套筒式盲板阀,不适合用于高压高温区域切断煤气,制作压力未高于工作压力。(5)干法除尘系统设计不系统、不完整,设计、制造单位无相关资质。(6)干法除尘系统建成后,未按工业企业煤气安全规程1的要求进行验收。(7)1#箱体入口荒煤气蝶阀严重泄漏,未起到应有的切断作用。(8)外雇高炉操作人员与作业人员缺乏协助,在现场带煤气作业过程中仍维持了较高的炉顶压力。

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