1、司法所台帐资料总目录 台账目录 1.科室质量与安全管理手册 1、科室质量与安全管理小组成员组成 组长：科主任成员：副主任、医疗组长、护士长 2、科室质量与安全管理小组职责（根据医院制定的质量管理小组职责制定本科室医疗质量与安全管理小组职责） 3、质量与安全管理规章制度，重点是核心制度，岗位职责。 4、疾病诊疗指南和临床操作规范目录 5、科室质量与安全管理小组工作计划 6、医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要） 7、科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（住院超过30天病人的管理） 2.抗菌药物合理使用管理记录本 1、管理小组：组长、成员 2、管理小组职责 3、抗菌药物应用相关法规和管理制度
2、目录 4、落实本科室抗菌药物的规范应用、每月记录、体现持续改进 5、围手术期抗菌药物和预防性使用 3.业务学习与培训记录本 1、科室业务学习与培训考核小组成员 2、业务学习与培训考核管理制度目录 3、年度计划 4、业务学习与培训计划的落实 5、内容： 6、三基三严、诊疗指南及操作规范、新技术、核心制度 7、病历书写基本规范，病历书写规范培训与训练计划、考核记录 8、住院医师规范化培训及考核，包括计划、课程设计、培训内容、考核要符合要求、 9、定期总结。 4.疑难、危重病例讨论记录本 1、疑难、危重病例讨论成员组成 2、疑难、危重病例讨论管理制度及职责 3、疑难、危重病例讨论活动记录 5.死亡病
3、例讨论记录本 1、死亡病例讨论制度 2、死亡病例讨论流程 3、死亡病例讨论记录本 4、死亡病例登记表 5、定期死亡病例总结 6.医师交接班记录本 1、交接班制度 2、需从2021年1月份按照要求补记录本，要与护士交班本吻合。 7.医疗安全（不良）事件记录本 1、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 2、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 3、各种表格 8.非计划再次手术记录本 1、非计划再次手术上报及监管制度 2、非计划再次手术申报表 3、非计划案例讨论 4、非计划再次手术季度总结 9.出院病人随访登记本 1、出院病人随访登记 2、特定病人随访记录 3、上半年出院病人随访总结分析 4、下半年出
4、院病人随访总结分析 5、年度出院病人随访总结分析 10.“危急值”接收登记本1、危急值报告制度和危急值报告流程，危急值报告项目和范围。 2、依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告3、医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现 11.单病种质量控制管理记录本暂缺、待完善实行 1、科室单病种质量控制方案 2、科室单病种质量管理小组成员 3、科室单病种质量管理小组职责 4、科室单病种质量管理标准住院流程 5、单病种质量管理培训记录 6、科室单病种质量管理季度总结 7、单病种质量管理住院情况月报表 8、科室单病种质量管理综合指标月报表 12.临床路径管理记录本 1、临床路径管理小组
5、2、临床路径管理工作流程 3、科室临床路径管理小组职责 4、医院临床路径管理制度目录 5、根据临床路径管理制度落实本科室临床路径实施方案、管理规范、体现持续改进，每季度讨论1次.13.新技术和新项目开展情况登记本 1、新技术和新项目开展管理成员组成 2、新技术和新项目准入制度 3、医院新技术、新项目审批表 4、新技术、新业务准入及风险管理表 14.医院感染管理记录本 1、科室医院感染监控小组名单 2、科室医院感染监控小组职责 3、科室医院感染监控小组制度 4、医院感染管理相关法律法规、上级文件目录 5、医院感染监测反馈 6、医院感染培训记录 7、医院感染管理质量检查记录 8、科室医院感染监控小
6、组会议记录（每季度一次） 9、院感暴发事件的记录 10、医疗废弃物管理：制度、培训，人人知晓 11、执行手卫生规范：培训并有记录 12、多重耐药菌医院控制管理的规范与程序：制度、培训，监测、防控 13、根据问题科室自查，有记录;职能部门监管记录 15.毒麻精管理记录本 1、毒麻精药品管理小组成员组成 2、对毒药、麻醉药品、精神药品安全管理措施 3、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 4、麻醉和精神药品管理实施细则 5、毒性药品安全管理制度 6、医院实施细则 7、毒麻精药品管理流程 8、毒麻精药品管理登记本 9、毒麻精药品管理情况评估表 16.输血管理记录本 1、输血管理制度 2、输血登记表
7、17.手术分级管理制度记录本 1、手术医师资格分级授权管理制度与程序 2、每位医师资格证书 3、根据每位医师资格和能力进行分级授权 4、定期进行评价与再授权 5、关于 二、三类技术，高风险等操作授权 18.术前讨论制度和重大手术报告审批记录本 1、术前讨论制度和重大手术报告审批制度 2、流程 3、申请申报表 19.院内多学科综合诊疗会诊记录本 1、会诊制度 2、院内多学科综合诊疗会诊个案记录 3、院内多学科综合诊疗会诊病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效（依据科室情况，每年不少于2次） 20.患者健康教育记录本 1、保健科健康教育小组成员组成 2、干部保健科健康教育制度 3、干部保健科患
8、者健康教育评估表 21.规培、实习教学管理记录本 1、临床教学秘书人员名单 2、科室带教人员安排 3、实习医师管理条例 4、实习医师工作职责 5、教学查房规范及基本程序 6、临床实习带教工作实施办法 7、临床教学查房规范 8、教学查房要求 9、实习生技能操作计划安排 10、实习生教学讲座计划安排表（分院级和科内） 11、教学查房具体资料 12、培训教学课件 13、出科考试试卷及技能考试表 14、工作流转表 15、实习带教手册 16、其他与教学有关的资料 22.肠外营养液、激素类药物暂缺、待完善实行 补充材料的基本要求及注意事项： 1、有的内容尽量手写，增加材料可信度 2、确需打印，禁止科室间粘
9、贴，科室内容重复粘贴 3、参加人员手写签名 4、体现成效应当有曲线变化图，我院内网创建办栏中有统一的持续整改表单 5、科室有自查自纠材料 6、科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接 7、科室交接记录本按照有关制度予以执行 8、根据个人能力和水平对记录本进行任务分解 9、科主任和联络员要定期检查、指导 10、记录要真实可靠（避免暴露问题） 11、可针对制度、流程、成员组成、计划安排、培训学习、签到、原因分析、整改措施、定期总结等方面作适当补充。 12、对有问题的，需做原因分析，数据统计，科内制度学习，手工签到，预期目标及计划，具体措施，并在一定期限内作总结反馈。pdca。 13、对于新的及修改的制度、流程、规定一定要有学习记录。最好在科内业务学习及单项记录本中都分别留档，或注明学习记录的留存位置。 14、对于有权限限制的条款，需留存工作人员的相关证件复印件。 15、对于各个制度及规定请参照我院2021年底编制的（管理制度及岗位职责）。对于以后再有新修订的制度，则按13条执行。第 9 页 共 9 页本资料来源搜集与网络和投稿，如有侵权，牵扯利益关系，请告知上传人联系删除。
