1 附件 1特 种 设 备 安 全 监 察 员 申 请 表申 请 人： 工作单位： （印章） 申请日期： 国家质量监督检验检疫总局制 2 姓 名 身份证编号职 务 电 话所在省、市、县（区）申请类别所在区（县）学 历毕业学校 所学专业照片工作单位所在部门从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限通信地址 邮政编码工 作 简 历时间 工作单位 职务持证情况序号 项目 有效日期 审批机构 证书编号 3 奖 惩 情 况奖惩主要内容 奖惩日期 奖惩机构培 训 情 况序号 培训内容 培训时间（学时） 培训单位 培训成绩工作单位意见（印章）日期：省级监察机构意见（印章）日期：备注说明：1 填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等） 。2 填写毕业学校、工作单位请用规范全称。3 申请类别，填 A（承压、机电）类或 B 类。申请 B 类的申请人，应在培训情况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。4 持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。5 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局6 递交申请书时，请附学历证明复印件，另交一寸近期免冠彩照两张。如有其它需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。
