1、急性肾功能衰竭Quintessence11,肾脏的基本结构,肾脏的基本结构,肾脏的基本结构,肾小球血管袢,滤过膜,一 、定义,急性肾功能衰竭是一个综合征。是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，使肾小球滤过功能下降低达正常值的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高引起水电解质及酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。,二、病因,1、肾前性 2、肾性 3、肾后性,二、急性肾衰的病因,（一）肾前性急性肾衰由各科肾前因数引起血管内有效循环血容量减少，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低。1、低血容量：严重外伤、烧伤、挤压综合征、外科手术大出血、呕吐、腹泄。2、有效血浆容量减少：肾病综合征、肝功衰竭、休克、败血症
2、。,二、急性肾衰的病因,（一）肾前性急性肾衰3、心排出量减少：心原性休克、心梗充血性心力衰竭。4、肾血管阻塞：肾静脉或肾动脉血栓。5、肾血管动力学的自身调节紊乱：前列腺素，血管紧张素转换酶抑制剂。,（二）肾性,1、肾小管疾病：急性肾小管坏死肾中毒、异型输血、药物、肌红蛋白。2、肾小球疾患：急进性肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮肾。3、间质性疾患：严重感染、败血症、药物过敏。4、肾血管疾患：肾小血管坏死性血管炎、肾动静脉血栓形成或栓塞、弥漫性血管内凝血,（三）肾后性：,急性尿路梗阻、肿瘤、结石、前列腺肥大。,三 发病机理,1、肾缺血和肾中毒肾小管损伤学说2、（1）细胞代谢障碍的肾损伤学说 （2）缺血再
3、灌注的肾损伤学说 （3）血管活性物质的释放增加引起 的肾血流动力学变化导致了肾损伤的学说,四、临床表现,1、 少尿型急性肾功能衰竭2、 非少尿型急性肾功能衰竭3、 高分解代谢型急性肾功能衰竭 每日血肌酐上升177mol/L，BUN上升14.3mmol/L，血钾上升12mmol/L。,五、诊断和鉴别诊断,诊断依据：病史、临床表现、化验、超声检查及肾活检。慢性肾衰具有如下特点：既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿症多现象。患者呈慢性病容，贫血严重（Hb 6g /L 以下）、有尿毒症性心血管系并发症、骨病、或神经病变等。B 型超声检查示双肾缩小、结构紊乱。如为急性肾衰应进一步确定为少尿型？非少尿型？
4、高分解代谢型？ 鉴别首先应与慢性肾衰鉴别,双侧肾图正常。此种图形为标准的图形。,双肾分泌段缓慢上升，15排泄段未见下降。常见病因：慢性肾炎、高血压病、双侧尿路结石、多囊肾。此种图形为肾功能受损较重。,双肾曲线低平，无峰时显示，心前区保持较高放射性水平。常见原因：慢性肾炎、肾盂肾炎等各种疾病后期所致的肾功能不全，肾衰，尿毒症。此型肌酐、尿素氮均较高，为肾功能严重受损。,六、治疗,（一） 保守治疗早期预防、积极治疗原发病消除诱因、纠正水电解质酸碱平衡、控制感染、对症治疗。1、少尿期：应以“量出为入”的原则控制液体入量。少尿型患者入量应少于1000ml /d 。每日液体入量应前一日排尿量大便、呕吐、
5、引流液量及伤口的渗出量500ml （为不显性失水）。少尿期要严密检测体重，随时调整每日的输液量。,电解质紊乱、高钾血症是少尿期的主要死因，应将血钾控制在6mmol/L 以下，血钾高于7mmol /L 可导致心律紊乱，心跳骤停而致死。应密切监测血钾、心率及心电图。降低及防治高钾血症的措施如下：,（1）严格限制食物及药物中钾的摄入量食物中如瘦牛肉、桔子、香蕉、炒花生、海带、紫菜、土豆、豆类制品等含钾量高，药物中青霉素钾盐（每100万单位含钾1.7mmol /L ），不宜大剂量应用。（2）积极控制感染，清除病灶和坏死组织、扩创、引流。（3）避免输注陈旧库存血液（两周以上库存血）,（4）使钾排出体外：
6、透析疗法是排出体内高钾的最快最有效的措施，当血钾6.5mmol /L 或心电图示高钾图形时应及时进行透析治疗。此外口服阳离子交换树脂。（5）纠正酸中毒： 这是纠正高钾血症的有效措施之一，血PH 每下降0.1，血钾升高0.6mmol /L 。可静脉输入5NaHCO3 按5.ommol/Kg，可提高CO2结合力 4.5mmol/L，计算患者所需补充的量。纠正酸中毒同时静脉注入10葡萄糖酸钙1020ml 以防低钙性抽搐。同时葡萄糖酸钙可拮抗钾对心肌的毒害作用。（6）10GS 500ml +普通胰岛素10单位静脉滴注，可促进糖原合成使钾进入细胞内，作用可持续46小时。,2、多尿期：要防止脱水及电解质紊
7、乱，应根据患者体重、血钠、血钾、血钙及镁的测定结果及时予以补充。多尿期约1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，以利于损伤的肾细胞的修复与再生，并逐渐减少透析次数至停透。,3、恢复期：恢复期时避免使用肾毒性药物，如需要时，应根据肌酐清除率或血肌酐调整用药剂量及给药间期以防肾中毒。每12个月复查肾功能一次，受损的肾细胞的功能和结构完全恢复正常约需半年至一年至久。,透析治疗指征,少尿或无尿两天。尿毒症症状。肌酐清除较正常下降超过50或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过15或血肌酐升达442umol/L ,血尿素氮升达21mmol/L。血钾6.5
8、mmol/L。代谢性酸中毒 CO2CP13mmol /L。有肺水肿、脑水肿等先兆者。,原则上是尽早进行透析治疗，目的是：,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒。尽早清除体内毒素，使毒素造成的体内各脏器的病变减轻、细胞损伤减轻。以利于损伤细胞的修复，减少各脏器并发症。预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境，有利于病体的恢复。减少并发症及病死率，提高存活率。使体液、热卡、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽些，有利于肾受损细胞的修复与再生。,（二）急性肾衰可采用透析技术,血液透析（HD ）腹膜透析（PD ）单纯超滤或序贯超滤（IUF /SD ）连续性动静脉血液滤过（CAVH ）及连续动静脉血液滤过和透析治疗（CAVHD ）血液灌流（HP ）血浆置换（PE ）血液滤过或血液滤过透析（HF/HDF ）。上述透析技术各有其利弊，各有适应症及禁忌症，应根据具体情况选则。,（三）营养疗法,可维持机体的营养状况和正常代谢提高存活率，葡萄糖及氨基酸有助于损伤肾细胞的修复与再生。可用静脉高营养、胃肠外营养。,
