1、经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折,张贵林北京积水潭医院脊柱外科,概述,胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见疾病 简单的骨折病例，经肌间隙入路直达螺钉入点的手术方案保留多裂肌的起止点，可以尽早地进行功能锻炼，提高了临床疗效,材料和方法,2005年6月至2006年8月，共62例无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折男48例，女14例，平均年龄45.2岁（范围：21-58岁）T12骨折21例，L1骨折24例，L2骨折17例压缩型骨折15例，余下的47例均为后柱完整的爆裂型骨折。,材料和方法,入选标准：胸腰段椎体骨折骨折类型应为压缩型骨折，或没有后柱损伤的爆裂型骨折，并且椎管占位小于1/3 没有任何神经损伤表现，Fr
2、ankel分级为E级新鲜骨折，手术时间在伤后2周内,材料和方法,排除标准： 中上胸椎骨折（ T10以上 ）和腰椎骨折 （ L2以下 ）伴有三柱损伤的骨折类型：骨折脱位，带有后柱损伤的爆裂型骨折，Chance骨折等任何须行后路减压的骨折，或椎管占位超过1/3，占位骨折块无法自行吸收陈旧骨折，超过伤后2周，单纯后路撑开无法复位满意,材料和方法,1. 取样方法：随机选取34例患者接受经多裂肌外侧入路的手术方法治疗，其余28例患者则被采用传统的后正中入路治疗。2. 手术方法：切开直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约1cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，遂于此处左右依次用组织剪将胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜
3、）纵形剪开，既而可显露位于浅层的竖脊肌群。于竖脊肌最内侧的第1，2条肌腱之间用组织剪作纵向顿性分离，分离开的间隙实际即为内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，接着用手指可探及深方的横突和小关节突。位置明确后，植入椎弓根螺钉由于术后不必再放置引流管，第二天即可鼓励患者佩带支具下床行走，早期适当进行功能锻炼。3. 统计学方法：本资料在SPSS13.0统计软件包上计算，计算方法采用成组设计t检验。,结 果,近期疗效：对上述62例患者，在术后住院期间就进行即刻疗效观察，将34例采用本手术方法治疗的病例与剩余的28例接受传统方法治疗的患者进行对比通过分析.,结 果,术后早期疗效对比 项目 常规 本手术
4、 平均手术时间 6518.6分钟 6316.8分钟 平均术中出血量 28030.8ml 8020.4ml 平均引流管留置时间 4618.2小时 0 平均术后总引流量 24060.6ml 0 平均术后卧床时间 7422.5小时 4010.3小时 平均VAS疼痛评分 术前 90.4分 90.6分 术后24小时 80.6分 60.6分 术后72小时 60.5分 30.6分,结 果,本手术与传统手术在手术时间花费上差异不大（ P0.05 ），但在出血量、术后引流量、卧床时间、以及VAS评分等都具有显著的优势，差异有统计学意义 （ P=0.0020.05 ）由于经椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患
5、者早期卧床时能够自如地作侧身运动,讨 论,一、经椎旁肌入路的适应证 经椎旁肌入路的手术方案最初由Wiltse提出的，推荐治疗极外侧型的腰椎间盘突出症,讨 论,一、经椎旁肌入路的适应证本入路直达椎弓根螺钉入点，便于直接完成内固定的操作，故适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折，仅前、中柱损伤的爆裂型骨折，椎管占位1/3且无神经损伤的表现者。,讨 论,二、经椎旁肌入路的技术特点。局部解剖知识。胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大、小菱形肌，深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖棘肌，包括最内侧的
6、棘肌，中间为最长肌，最外侧为髂肋肌。腰椎深层包括多裂肌和回旋肌等，前者发自骶骨后面，并节段性止于起点以上2至4个棘突，是腰部最发达的肌肉。胸腰段属于胸椎与腰椎移行的部位，故解剖与腰椎更接近,讨 论,胸椎,半棘肌最长肌髂肋肌,讨 论,腰椎,多裂肌横突间肌,讨 论,将胸背筋膜沿棘突两侧纵形切开后，即可见纵形排列的最长肌肌腱和位于内侧的多裂肌。通常沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间向深方分离，经肌间隙向深方分离达关节突后，进行椎弓根螺钉的植入内固定器械要尽量便于操作，选用“U”形的顶端锁定设计，椎弓根螺钉的锁紧螺母也应选择内锁紧设计,讨 论,女，38岁，诊断：T12爆裂型骨折，采用经多裂肌外侧入路进行手术治疗,讨 论,讨 论,讨 论,三、经多裂肌外侧入路的优点显露过程在肌间完成，保留椎旁肌肉的起止点，不影响患者术后的背部肌肉功能，可以早期进行功能锻炼准确的肌间分离可以保证是在无血管的界面间进行的，这样能够显著减少术中的出血量术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，所以无需放置引流管保留了多裂肌的完整性，可以使患者在术后早期卧床时能够自如地作侧身运动最后，肌间隙入路也符合现在倡导的微创手术的理念相比传统手术，能够明显缓解患者术后的疼痛。,Thanks for your attention!,
