1、重症急性胰腺炎诊治进展,概念,轻症急性胰腺炎 起病急，缺乏严重的腹膜炎体征 无严重代谢功能紊乱 病程1-2周，治疗反应好，恢复快，自限性重症急性胰腺炎(SAP，不宜称急性坏死性胰腺炎ANP 多器官功能障碍 ，或伴 并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)，死亡率高,病因 微结石 胆汁反流 胰管内压(共同通道) 胰管梗阻 胰酶激活、释放 腺泡损伤高脂、高蛋白 CCK分泌 溶酶体酶释入胞浆 饮酒 胰液分泌 高钙 Oddi括约肌痉挛,发病机理,全身炎症反应综合症(SIRS) 各种损伤引起的炎症反应(烧伤、创伤、休克、感染等) *激活巨噬、中性、血管内皮细胞、ICAM-I及血小板等 *释放多种炎症细胞因子 引起
2、机体强烈、持久的全身防御反应) (TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、TXA2、PAF、MIF NO、 LT、自由基) *病情严重度与细胞炎症因子水平有关,胰腺腺泡损伤 激活 巨噬细胞、中性粒细胞 活性胰酶释出 微血管内皮损伤 TXB2,ET,NO 中性粒细胞弹力酶 炎症细胞因子释出 微循环血流障碍 氧自由基 IL-1,IL-6,IL-8,TNF- 血管通透性 炎症介质 缺血 补体 PAF, LTs, PGs 激肽 胰腺坏死、炎症 肠管屏障功能失常,肠管屏障功能失常 肠菌及内毒素易位 内毒素血症 再次激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 第二次打击 全身性炎症反应（SIR
3、S） 多器官中性粒细胞浸润 多器官功能失常综合征（MODS） 多器官功能衰竭（MOF）,发病机理,SIRS是SAP发生的主要机制*胰腺炎症渗出(胰周、腹膜后、腹膜、血)*微血管内皮损伤、血供障碍、通渗性增高缺血坏死,肠道屏障功能减退导致肠道细菌和内毒素移位 *胰腺坏死组织继发感染的主要原因循环中第二次细胞因子高峰*对胰腺等脏器第二次打击 导致胰腺炎的SIRS MODS MOF,重症胰腺炎临床特点,腹痛伴有腹膜炎或肠麻痹征休克 中毒表现血性腹水，腰胁部或脐周皮下淤斑征多器官功能障碍*呼吸 PaO2176 .8mol/L*心血管 休克，心率130次/分，心律紊乱，心力衰竭*代谢变化 血钙500ml
4、/24小时,重症胰腺炎临床特点(续),局部并发症(鉴别感染或非感染性) *急性液体积聚 *胰腺坏死 弥漫性或局灶坏死 CT增强扫描，坏死区CT值55岁，血白细胞16109/L，血糖11.1mmol/L LDH200 U/L，AST250 U/L 其余6项在入院后48小时内测定： PaO21.79mmol/L，碱缺失4mmol/L，失液量6L 指标3个以上,死亡率增加，6个,死亡率60100%二、Pitchmoni标准心率130/分，血压90mmHg；呼吸困难，PaO28.0kPa尿量50ml/h；血钙2mmol/L；白蛋白两个间隙：小网膜囊腔、左右肾区、 后腹膜、肠系膜血管根部周围、左右结肠后
5、区等 DE级的感染率高达30%50%，死亡率15%,影象学检查的评价(续),磁共振(MRI)腹部超声 水肿性胰腺炎胰腺均匀性肿大，回声减弱 肠道积气干扰胰显示不清 判断AP严重不如CT.腹部超声: 显示胆道、胰管内结石，有无梗阻、 管腔扩大等，效果好,治疗,原则急性反应期(发病12周) 原则上不作手术，ASP应在监护室观察治疗 纠正内环境紊乱、减少炎性介质，防止MODS *抗体克，补充血容量，纠正水和电解质紊乱，静脉营养 *柴芍承气汤、MgSO4：通便排毒素 *腹胀严重或大量腹水腹腔灌洗、透析疗法 *多器官功能障碍作相应治疗,抑制胰腺分泌或抗胰酶活力药物,生长抑素(somatostatin，S
6、S)，施他林 * 抑制胰腺外分泌，减少胰酶含量 * 减轻胰酶的损害作用 * 松弛奥狄氏括约肌 * 减少胃酸和肠液分泌 * 抑制炎性细胞因子的生成和释放 *刺激肝、脾、及单核巨噬细胞系统活性， *提高抗炎功能，减轻内毒素血症减轻病情,减少手术率，降低并发症及死亡率降低术后并发出血、胰瘘、小肠瘘,酶抑制剂宜早期大量应用，其疗效仍待研究国产加贝酯(Gabexate,类似进口Foy) 抑制蛋白酶、激肽系统、纤溶酶、 磷脂酶 减轻炎症,抑制血小板聚集及肾素形成,减少凝血抑肽酶(Trasylol) 抑制胰蛋白酶,糜蛋白酶及抗激肽作用 Fut-175 强度为Foy的10倍乌司他丁(ulinastatin)
7、广谱酶抑制剂(胰蛋白酶、弹力蛋白酶、缓激肽、 磷脂酶A2、脂肪酶等),腹腔灌洗 连续性肾替代治疗 稀释及排放腹腔液中胰酶及炎性介质 清除循环中大分子的炎性介质 减少感染和败血症发生 防治及减少 MODs发生,促进胰腺血循环 胰腺微血循障碍是胰腺坏死的重要因素 补足血容量，纠正电解质酸碱失衡基础上，选用： 右旋糖酐、丹参、东莨菪碱、654-2或多巴胺等 中医中药 以大黄为主的组成方剂大承气汤等 通里攻下，促肠蠕动、减少肠源性感染及内毒素 或生大黄15克，胃管或直肠内滴入，2次/日 消炎抗菌、改善微血循减轻胰腺坏死炎症 柴芍承气汤 减少手术率，改善预后,预防和控制感染胰组织早期无感染，感染常发生在
8、病程2周后早期用药预防坏死组织继发感染 80%感染源于肠道和胆道脂溶性高，透过血胰屏障药物 首选喹诺酮类药物，厌氧菌感染合用甲硝唑 或头孢他啶、泰能等,细胞因子疗法(cytokine therapy)阻断炎症介质释放，以缩短疗程、提高疗效抗炎性介质,细胞因子治疗多水平,多层次同时进行 *抗TNF抗体、脂多糖单抗、抗IL-8抗体、 *抗血小板因子受体拮抗剂(lexipafant) *IL-10 有较强的抗炎及抑制炎性因子释放作用 *抗氧化剂和氧自由基清除剂：别嘌呤醇，谷胱甘肽， 维生素C、E、A、超氧化物歧化酶，过氧化物等,保护肠粘膜屏障生长激素 *促DNA合成，促肠上皮修复，增强黏膜屏障、减轻
9、内毒素和细菌 移位，减少炎症介质和细胞因子过度释放 *与SS联用，较单用SS效果更好谷参肠胺 *促进肠粘膜修复、更新 *维持微生态平衡及免疫功能恢复肠道动力和功能，防止粘膜萎缩 *中医中药、导泻剂 *空肠插管予肠道营养,尽早恢复肠道动力和功能,鼻饲管放置空肠注入要素营养物，辅以肠外营养考虑进饮食 腹痛减轻或消失，肠道动力恢复或部分恢复， 开始以糖类为主，密切观察，逐渐调整开始进食不以血清淀粉酶活性高低作为条件,手术治疗过去认为：胰腺坏死必须清除，其后果： *多次清创术，抵抗力下降 *继发性感染，肠道细菌移位 *胰血循环受损增加胰坏死面积 *增加诱发多脏器损害的机会,多年的临床实践证明： *极积
10、手术未降低死亡率 *非手术治疗并发症率明显低于手术组，因为： 早期无感染，坏死胰腺不一定感染 可纤维化修复, 手术不能中断ANP的进程 常需再次或多次手术 休克、酸中毒、多脏器损害国是由于： 酶活化、内毒素、SIRS、炎症细胞因子所致 不一定是感染,手术指征胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻，根据病情可采用内镜下乳头肌切开取石，或经内镜作鼻胆管引流胰腺坏死伴感染： 体温380C,WBC20109 /L, 有明显腹部炎性包块或腹膜炎 CT/ B 超显示： 胰区、胰周大片低回声伴气泡或液性暗区 在B超或CT引导下，穿刺液涂片或培养找到细菌,手术指征(续)胰坏死无感染，但中毒症状重或伴MODS 尽量不作手术，经积极治疗情况恶化者并发脏器穿孔或血管破裂内出血者假性胰腺囊肿： *囊肿 6cm，有症状但无感染，可穿刺引流 *囊肿6cm，无症状不手术 *囊肿继续增大或继发感染 作导管引流或手术引流,治疗原则(小结),急性反应期(发病12周) 原则上不作手术，ASP应在监护室观察治疗 纠正内环境紊乱、减少炎性介质，防止MODS全身感染期(发病24周) 重点是预防坏死组织继发感染 加强全身支持冶疗 感染病灶治疗24小时病情继续恶化应及时手治疗残余感染期 确认存在感染，根据具体病情，适时作残腔引流,重症急性胰腺炎的诊治近况,四川大学华西医院 陈德珍,海上日出,
