1、输尿管气压弹道碎石术,病情简介( 一 ),患者:男性. 年龄:57岁. 因左下腹不适一周.肉眼血尿2日 余于2011.7.9入院就诊.入院诊断:左输尿管下段结石.入院后行B超检查示:左侧输尿管壁间段结石。7.18行胃镜检查示：浅表性胃炎.患者于2011.7.15上午在腰麻下行输尿管镜下气压弹道碎石术.保留导尿引流出淡红色尿液.予以一级护理.并给予抗炎.补液等对症治疗，禁食水。现患者已出院.尿管已拔除.小便自解.色黄清.进食易消化营养丰富的饮食,护理问题及措施,(二),2011.7.9.11:00,1.向患者介绍相关疾病的专业知识及相关检查的目的及注意事项。2.告知患者多饮水，每日大于2500毫
2、升，保持会阴部清洁。3.予以心理护理，并举列相关疾病手术成功的例子，保持情绪稳定。7.9 . 12:00O1: 患者情绪稳定，积极配合各项检查。,P1 知识缺乏： 与缺乏疾病相关知识有关,2011.7.14.9:00,1.向患者家属介绍手术相关知识，麻醉方式及相同疾病以往成功的例子。2.告知术前备皮.灌肠的目的及注意事项。3.予以心理疏导，保持情绪稳定，使其积极配合手术。7.14. 9:30O2：患者情绪稳定，积极配合各项术前准备。,p2 紧张: 与明日手术有关,2011.7.15. 11:30,1.正确记录并观察尿液的色.量.性状。2.运用无菌技术定期更换引流袋，正确固定引流袋，防止尿液逆流
3、。3.鼓励患者每日多饮水，量大于2500毫升，保持会阴部清洁，予以0.1%洗必泰擦洗尿道口每日两次。4.妥善固定引流管，防止受压.折叠.扭曲7.17.15:00O3：患者尿管已拔除，小便自解。,P3 排尿方式的 改变： 与留置导尿管有关,2011.7.15.11:30,1.密切观察生命体征变化，并及时记录。2.观察尿液的色.量.性状，以及尿道口有无渗血情况。3.遵医嘱给予抗炎.补液.止血等对症治疗。4.指导患者翻身时动作轻柔，解大便时勿用力。7.17.9:00O4: 患者尿色黄清，遵医嘱予以拔除导尿管。,P4 潜在并发症： 大出血,2011.7.15.11:30,1.监测体温变化。2.定期按照
4、无菌操作技术更换引流袋，防止尿液逆流。3.保持引流管通畅，防止扭曲.受压.折叠, 并及时倒去尿液。4.遵医嘱合理使用抗生素，注意药理反应及效果，肛门排气后鼓励每日多饮水，量大于2500毫升。0.1%洗必泰擦洗尿道口每日两次。7.17.16:00O5: 患者体温正常，无不适主诉。,P5 潜在并发症： 泌尿系感染,相关知识,(三),输尿管的走行,输尿管上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.50.7厘米。成人输尿管全长2535厘米，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方重直下降进入骨盆。,输尿管的位置与形态(示图),输尿管的生理性狭窄输尿管有3个生理性狭窄：第1个狭窄在输尿管起始处
5、，即肾孟与输尿管的移行部位；第2个狭窄在越过髂血管处（相当于骨盆上口水平）；第3个狭窄在穿过膀胱壁处。尿路结石常被嵌顿于这些狭窄部位，引起管壁平滑肌痉挛，发生剧烈的绞痛或出现尿路阻塞等症状。,原理,应用输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石是在输尿管直视下进行手术，其原理是在压缩气体产生的能量驱动碎石手术柄的子弹，子弹高速运动时撞击探针，探针冲击结石而产生粉碎结石的效果，其能量转换不产生热效应，对输尿管壁不产生热损伤,优点,具有治疗输尿管结石确切、安全、组织损伤小、清除彻底、并发症少等优点,适应症,输尿管上段结石ESWL定位容易，治疗效果较好，而此部位结石距离输尿管口远，操作时输尿管镜在输尿管内
6、行程长，反复在腔内进出容易对输尿管粘膜造成损伤，结石容易移入肾脏，可能引起患者的不满，从而导致不必要的医疗纠纷，所以输尿管上段结石仅为URSL的相对适应证。 输尿管中、下段结石首选URSL，因输尿管下段周围多有骨骼、肠腔气体及肠道内容物重叠，且此部位结石离输尿管开口较近，输尿管镜操作简单，成功率高，出现并发症的可能性较小，尤其对未婚患者，还可避免ESWL对卵巢及睾丸的影响。,操作过程中应注意：让患者斜坡位或头高臀低斜坡位，造成肾盂内有一定压力，因重力作用结石相对较不容易向上滑入肾内。在视野较清晰的情况下，尽量降低灌注液的流速及流量。灌注液冲洗压力不宜过高，一般为20100 mmHg，流量为50
7、100 ml/min，。插入引导管时，动作要轻柔，尽量不要在未观察到结石之前盲目上插太多。应将结石压向一侧输尿管壁，若结石与输尿管壁尚有间隙，我们尽量将导丝、输尿管导管或套石篮向上插入，跨越结石，使结石不易滑动，然后再行弹道碎石。对较大或坚硬结石，应先在结石边缘予以冲击，再逐步碎石。由结石的上端向下端从侧方进行碎石。结石应尽量粉碎，细石屑可让其自行排出.避免反复入镜，若需要取石，钳取一块稍大的便可。输尿管迂曲、炎性息肉粘连包裹结石或并有狭窄情况，常采取头低臀高位，腰部垫一小枕，或用引导管松动、分离粘连，取出炎性息肉，注射器或灌注泵灌注扩张，电凝止血等多种方法处理。,术后何种情况留置支架管 ?,
8、输尿管镜置入及气压弹道碎石术后，输尿管粘膜均有不同程度的水肿或损伤。有时结石碎片堆积在一起形成石街，造成输尿管尿液引流不畅而影响肾功能，继发感染，并出现输尿管痉挛绞痛。因此术后常规留置双J管引流尿液。 双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出，确实能保证上尿路的通畅、肾积液的排出和肾功能的恢复。,.,但双J管也有不足之处，如易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等；留置时间长易引起双J管回缩移位，管腔阻塞，管壁结石，取管困难等。所以一般只有在肾积水严重，结石停留时间较长，碎石过程中发生输尿管损伤出血或穿孔者，或者有输尿管狭窄而行扩张者，若术中操作时间超过半小时
9、，为保护肾功能，防止血块、碎石粒聚集或淤积，需较长时间引流时，考虑放置双J管24周.,在携带引流管期间要注意以下几点,1. 在活动时不要让引流袋高于耻骨联合或堵塞，以免尿液倒流;2. 保持尿管通畅，防止扭曲、受阻、引流袋与尿管脱落;3. 观察引流液颜色，如有引流液突然变红、混浊等异常现象时应及时与医生联系。4. 拔除尿管后第1次自行排尿时，由于导尿和排石损伤尿道粘膜，可能会有尿频、尿痛、血尿和尿液中混有陈旧性血块等情况，应告诉患者这属于正常现象，随后症状会缓解。5. 出院指导嘱患者多饮水、不憋尿,以防尿液返流而引起尿路感染。告知患者及家属患者体内留有的双“J”管术后46周到医院拔除。避免重体力
10、劳动及剧烈运动,不做四肢及腰部同时伸展的活动,不做突然下蹲动作,防止双“J”管上下移动和滑脱。如出现明显血尿、发热及时到医院就诊。,并发症的护理：,1. 输尿管粘膜剥脱、穿孔。应立即停止碎石操作，是否立即开放手术可根据穿孔的位置、大小及灌注液外渗的情况而定。2. 血尿。多饮水，尽量减少活动，必要时卧床休息可缩短血尿时间。3. 发热一是返流性发烧，与术中灌注压过高，未及时将肾盂内液体引出有关，主要见于吊瓶加压注水，用液压泵者多可避免；二是梗阻感染所致，支架管位置不确切或血块堵塞应及时更换支架管，以解除梗阻，并给予有效的抗感染治疗4. 疼痛与留置输尿管支架管、双J管或导尿管对尿路平滑肌的刺激有关，
11、因此对带管的患者回病房后应减少患者活动，多与患者交流，以分散其注意力，从而减轻疼痛，必要时辅以654-2等解痉剂治疗。5. 尿路刺激症。其原因可能是手术创伤、泌尿道感染以及双J管对膀胱三角区刺激等综合因素。多数患者仅表现轻、中度上述症状，通过调整体位、注意休息、多饮水，均自行缓解。,饮食护理,1. 在病情允许情况下多饮水。每天饮水3 000 ml以上，可使尿量增加，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积，促进小结石排出，要养成睡前、清晨起床后饮水的习惯. 2. 采用结石饮食。 尿酸结石的患者应采用低嘌呤饮食，并严格限制鲜肉、鱼、动物内脏的摄入，禁红茶、酒，多食低嘌呤食物，如蛋、水果、甜菜、芹菜、黄瓜、南瓜、山芋、茄子等。 草酸钙结石的患者应少吃高草酸、高脂、高糖的食品，如菠萝、西红柿、马铃薯、毛豆、海带、香菇、苹果、桔子等，蔬菜可用沸水烫过后再食用。 磷酸盐结石的患者应采用低钙、低磷饮食，并少食高钙、高磷食品如牛奶，多食酸性食物，如乌梅、梅子、核桃仁等。,定期复诊,治疗后定期行尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。,.,谢谢!,
