1、高血压病诊治进展,开封市第二人民医院吕长泳,高 血 压,定义是以体循环压升高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病分类原发性高血压（primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的95%继发性高血压（secondary hypertension) 病因明确，占高血压的5%,高 血 压,全国有高血压患者1.6亿.高血压的知晓率.治疗率.控制率都很低.农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性.2002年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达18.8%,与1991年相比,患病率增长31%.,中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成,死亡率（/10万年）,
2、占总死亡构成（%）,（J He, NEJM 2005,353:1124 ）,心脏病 296.3 22.5恶性肿瘤 293.3 22.3脑血管病 276.9 21.3,控制恶性肿瘤,人均寿命延长3年,控制高血压,降低心脑血管发病率,人均寿命延长9.8年,缺血及出血性脑卒中,冠心病、心肌梗死,左室肥厚、心力衰竭,肾动脉硬化、肾衰竭,高血压,血压每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍,Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,国际大量随机化对照的降
3、压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,循证医学证明：降压可以带来明显的心脑血管保护作用,拮抗神经内分泌,血压控制,他汀革命,防栓抗栓,血运重建,心血管防治领域的里程碑事件,原发性高血压与继发性高血压,原发性高血压发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的95%左右，它与遗传有关，也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。继发性高血压由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、甲亢、原发性醛固酮增多
4、症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、服用某些药物后等。,继发性高血压的筛查,以下提示有继发性高血压高血压的可能:1.严重或顽固性高血压;2.年轻时发病;3.原来控制好的高血压突然恶化;4.突然发病;5.合并周围血管病的高血压.,肾实质性高血压,是最常见的继发性高血压,以慢性肾小球肾炎最为常见,其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等.对所有的高血压病人初诊时进行尿常规检查.体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并做腹部超声检查.,肾血管性高血压,是继发性高血压的第二位原因.肾动脉狭窄:国外,75%、是由动脉粥样硬化所致(老年人),我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一,纤维肌性发育不良较少见.肾动
5、脉狭窄的体征:脐上闻及向单侧传导的血管杂音.可能发现高肾素、低血钾,而肾功能减退和肾体积缩小是晚期的主要表现.超声肾动脉检查、增强螺旋CT 、磁共振血管造影、数字减影，有助于诊断肾动脉彩超是敏感性和特异性很高的无创筛查手段，肾动脉造影可确诊,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进超声或CT检查可做出定位诊断,原发性醛固酮增多症,检测血钾水平作为筛查方法停用影响肾素的药物（如p阻滞剂，ACEI等）后，血浆肾素活性降低（1ng/ml/h),而血浆醛固酮水平明显增高提示该病血浆醛固酮(ng/dl)与血浆肾素活性比值大于，高度提示原发性醛固酮增多
6、症CT或MRI检查有助于确定腺瘤或增生,柯氏综合征（cushings syndrom),柯氏综合征中伴高血压病人典型体型提示此综合征可靠指标是测定小时尿氢化考的松水平，nmol(40ug)高度提示本病,药物诱发的高血压,升高血压的药物有：甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体抗炎药，可卡因，促红细胞生成素和环孢菌素等,高血压发病危险因素,超重,肥胖：中国正常成人体重指数(BMI,体重/身高的平方,kg/m2）为 1924， 24kg/m2为超重; 28kg/m2为肥胖。基线BMI每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险: 女性增加57%，男性增加50%。高盐膳食：人群平均每人每天摄入食盐增加2
7、g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1 .2mmHg。中度以上饮酒：按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,血压与心血管病危险,1.血压升高是冠心病发病的独立危险因素。2.血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加 25%。 3.血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险: 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高6倍,分类 收缩压 舒张压JNC 7 正常 160 或 100 最佳 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 及 110 单纯收缩期高血压 140 及 30 kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱
8、*糖尿病*微量白蛋白尿或测定GFR （60mL/min）早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）* 代谢综合征,2 靶器官损害（JNC7）,心脏 左室肥厚 心绞痛或陈旧心肌梗死 有冠脉重建史 心力衰竭脑 脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围动脉疾病视网膜病变,危险分层（欧洲2003）,：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,危险分层（中国指南2004 ）,高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH &中国2004,最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的
9、处理 (靶器官）,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对有糖尿病或肾脏的患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对老年人SBP 150mmHg（中国2004）,血压控制目标值JNC7&ESC/ESH &中国2004,1 JNC7(47),血压没有达标 (140/90 mmHg， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,根据危险分层，决定是否治疗,高危/很高危：立即开始治疗中危：控制危险因素36个月，仍140/90mmHg，开始治疗低危：控制危险因素612个月，仍140/90mmHg，开始治疗不能很好控制
10、危险因素者，尽早开始治疗。,防治高血压的非药物措施,措施 目标 收缩压下降范围减重 BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重 10kg膳食限盐 控制在6克以下 2-8mmHg减少膳食脂肪 每日蔬菜400-500g - 水果100g ，肉类50-100g ， 鱼虾50 g，蛋类每周20-25 g，奶类250 g，食油20-25 g, 少吃糖类和甜食。增加及保持 一般每周运动3-5次，每 4-9mmHg适当体力活动 次持续20到60分钟,防治高血压的非药物措施,措施 目标 收缩压下降范围保持乐观心态，通过宣教和咨询，提 提高应激能力 高人群自我防病能力戒烟、限酒 不提倡饮酒，如饮酒，
11、 2-4mmHg 男性每日饮酒精量25克， (葡萄酒2-3两，或啤酒 半斤-一斤，或白酒140 mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素,老年高血压（ESC/ESH）,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后
12、更差,老年高血压（中国2004）,欧美国家一般以65岁为老年的界限。中国的老年界限为60岁。老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。对老年人SBP 150mmHg 。,糖尿病高血压（中国2004）,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者，因而推荐血压的控制目标130/80 mm Hg以下，因此常
13、须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。,合并缺血性心脏病（JNC 7),高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是受体阻滞剂；也可选择长效CCBS。急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选受体阻滞剂或ACEI，需要时可加用其他药物控制血压。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会; 2007-01-08,当稳定性心绞痛合并心力衰竭
14、必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平（硝苯地平不在推荐之列）,2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,合并心衰（中国2004）,舒张功能不全推荐使用ACEI和受体阻滞剂。由于高血压心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退 ，除控制体重，限制盐量，积极降压外，ACE-I有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用 -阻滞剂,除非有其他适应症（如快速房颤）否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。,合并心衰（中国2004）,收缩功能不全推荐使用ACEI、受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂 当收缩功能不全时，利尿剂可有效的改善症状，
15、洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的ACE-I和 -阻滞剂已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率。如果没有禁忌症，都应该积极使用。两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受 。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）,2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）,Karl Swedbe
16、rg,et al; Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text(update 2005); European Heart Journal,高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平，而不推荐其他CCB,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,合并脑血管病（JNC 7）,卒中急性期降压治疗 将血压控制在160/100 mm Hg 左右，直至病情 稳定或好转 降低卒中复发率 联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂,合并脑血管病（ ESC/ESH ）,脑血管疾病：即使血压处于正
17、常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH脑卒中指南）,合并脑血管病（ 中国2004 ）,脑血管病包括脑卒中和脑缺血发作（TIA)。有研究提示血压水平与脑卒中再发有关，血压水平较高者脑卒中再发率高。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。现有证据表明，吲哚帕胺或培哚普利加吲哚帕胺长期治疗可减少脑卒中再发危险。急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降到什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步临床研究加以评估。急性脑卒中降压治疗可参考中国脑血管病防治指南。,合并肾功能障碍（JNC 7),目标血压 130/80 mmHgARB或ACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病肾病的进展，在使用过程中，如血肌酐比基线高出35%，除非发生高血钾，否则不必停用,合并肾功能障碍(ESC/ESH),糖尿病患者：严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压120/75mmHg尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要ARB 或ACE抑制剂联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂阻断RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等,合并肾功能障碍(中国2004),ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂,谢 谢,
