1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用 保健意识的加强，对医疗质量提出了更新、更高的要求。 面对医疗保险制度改革、医药体制改革、疾病模式和医疗需求模式的转变、知识经济与带来的机遇与挑战，如何适应新的改革形势，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，更好地为社会提供价廉质高的医疗服务，是每一家医院关注的重要命题。因此，如何优化并不断提高医疗质量，把“持续质量改进”理论引入到医疗质量管理中，提高医院的综合竞争力，已成为医院管理者们探讨的 重点。 持续质量改进的基本概念 （）持续质量改进（，）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量
2、管理理论。其基本观点是指过程管理及改进使产品得以满足消费者的需要。它是一种持续性的研究，以探索更有效的方法，使质量达到更优、更高的标准，是新时期医院质量管理发展的重点。（）包含以下几方面：绩效的管理与维持：质量控制是为发现不足而进行的监督。绩效的考核与维持：质量保证是确保所有工作与既定标准一致。绩效的发展：持续发展改进是群组中所有成员为寻求更高标准而进行改革 的正确实践，在标准之上寻求更大的改进。 （）的特点。以服务对象为中心，即围绕为病人及家属服务的全过程进行的质量评估和改进活动。把测量标准作为最低起点，提倡超越目前的观点，要持续不断改进，对质量进行全面管理。通过层层领导授权，尽可能使全体人
3、员充分发挥潜能，提高质量。注重预防而非监督。在计划实施的各个阶段，预防差错的发生，而不是监督问题的出现。质量改进是循环的、持续向上 的、永不停止的过程，是建立在新的基础上的突破。 因而，按照持续质量改进思想，医院应通过加强对医疗质量过程的管理和改进，使医院的“产品”即“医疗服务”能够满足其“顾客”患者及其家属的 需要，真正体现“一切以病人为中心”的服务宗旨。 持续质量改进在医疗质量管理中应用是必然的趋势 （）传统的医疗质量管理模式着重于对医疗行为的最终结果进行评价，而忽略对医疗过程的管理。归纳起来有以下几个方面：一是以临床医疗科室作为主 要的质量管理单位；二是主要由医生通过执行医疗制度、常规和
4、自我评价进行医 疗质量控制；三是以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标。（）我们在总结以往经验过程中发现，仅仅通过建立一系列的质量考核体系，并对医疗工作的终末质量进行考核，不能达到同步有效管理的目的。这是因为医疗行业不同于其他服务性行业。由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的，事后评价对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢，这种质控方法尽管可以在一定程度上积累经验、提高管理水平，但付出的代价是巨大的，不仅给卫生资源造成了浪费，也与“以病人为中心”的服务宗旨是不相符的。为此，我们在医疗质量管理的过程中引进了理论，强调医疗质量管理是包含基础质量、环节质量和终末质量，以及医疗技术质量
5、和服务质量的全方位系统 化的质量管理。 持续质量改进指导医疗质量管理的做法 .建立医疗质量管理体系 影响医疗质量的因素有很多，如医院的硬件设施、医疗技术水平、医疗服务水平、医护人员的素质、医院周围的环境等等，这些因素都将影响医院是否能够提供优质、高效的服务质量。我院根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，结合工作实际，制定了一系列医疗规章制度，进一步健全各级人员岗位职责，建立了系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系，并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标，向患者提供 满意的服务。 .构建持续质量改进组织机构 医院要构建一个高效运作的组织机构，尽可能
6、把影响医院运作的不同要素协调并控制起来，以达到提升患者满意度的目的。主要通过以下途径：（）医院内部构建二级质量管理组织。即由院长、科室主任、科室相关人员以及后勤、财务等相关部门组成的三级管理体制，形成一个层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系；（）成立医疗质量控制办公室。由专职人员组成，执行医院质量管理委员会的决策，制定医疗质量控制标准和措施，开展医疗质量教育，修订质量考评标准等；（）医患结合的质量管理组织。如建立意见箱、监督箱或咨询电话、问卷调查、召开医患茶话会、医患联谊会等等。重视病人的满意度评价，及时了解病人的需要和建议；（）加强和同业医院以及国际医疗机构的信息、技术、管理等多方面的
7、交流，多方获取信息，加强同行合作，使医院能在 激烈的竞争中获得一个比较有利的地位。 .及时进行医疗质量分析评价，确定改进目标及方案 为了实现持续质量改进，必须经常对当前医疗质量进行分析和评价。评价应包括外部评价（病人评价、同行评价、社会评价等）和内部自我评价。内部自我评价，主要是对基础质量、环节质量和终末质量进行监测的综合性评价。依据医疗服务质量的特殊性，医院可通过病案、病程记录、手术成功率、日门诊人数等资料和指标进行定量或定性分析，判断医院的质量管理是否已经达到了质量管理目标的要求。比如我们在推行整体护理模式病房时的一次调查中发现住院病人对护士经常与病人交流和康复指导两项工作满意率最低，分别
8、为.、.。护理质控小组及时进行分析、评价，归纳原因为：（）护理人员缺编，忙于执行医嘱等处置操作；（）语言沟通知识欠缺；（）专科知识掌握 的深度不够等。这样就为下一步采取相应措施提供了依据。 .实施改进措施，监测、评价实施效果 按照已经确认的改进计划和改进措施，医院应实施全面的质量改进，在改进过程中，监测改进的有效性和医院总体的业绩。医疗质量改进是一个持续的过程，当持续改进目标已经实现，预期目的已经达到时，本阶段的改进方才结束。然后，进入下一个分析、评价、改进过程，如此循环不断推动医疗质量管理水平的提高。如上述护理质控调查结果，在找出原因后，我们立即采取措施：一是重新测定护理工作量，合理配备护理
9、人员。二是调整了班次。三是利用学习班、授课形式进行职业素质教育和语言沟通技巧培训。四是组织专人小组编写了标准教育内容， 制定标准教育计划，为宣教工作提供方便，从而提高了病人满意率。 .总结改进过程、改进目标及方法 持续质量改进的另外一个特点是连续性，即新的、先进的质量管理是在原有的基础上的改进。因此，医院应不断总结改进过程、改进目标及方法，并作为以后持续改进的参考，作为制定或修正管理方法、措施等的重要信息或依据，推动 医疗质量的提高。 总之，在医疗市场竞争越来越激烈的今天，谁吸引了患者，谁就拥有了医疗市场，谁就掌握了竞争的主动权。医疗质量的持续改进是医院质量管理的中心环节，抓好这一环节，就能全
10、面提高医疗质量管理水平，并推动医疗行为的标准化、 规范化，促进临床决策的科学化，提高诊疗行为的综合效果。 第二篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 目录 第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度第三部分：儿科质量管理年度计划及目标 第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录 附1儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表 附2儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附3儿科住院时间超过30天的上报表附4儿科病历质量评价表 附5儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告 第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施第六部分：儿科年度医疗质量控制情况
11、总结 第一部分儿科医疗质量管理组设置及成员 组长：副组长：质控员： 下设管理小组： 1.医院感染监控小组 组长：成员： 2.病案管理小组 组长：成员： 3.应急突发卫生事件管理小组 组长：成员： 4.护理质量管理小组 组长：成员： 5.“三基三严”培训及考核管理小组 组长：成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组 组长：成员：联络员： 7.行政管理小组 主任：护士长：科秘书： 8.药事管理小组 组长：成员： 9.单病种质量管理实施小组 组长：质控员： 11.临床路径管理小组 组长：个案管理员： 12.住院医师规范化培训小组 组长：成员： 13.不良事件及纠纷预警小组 组长：成员： 第二部分儿科医疗
12、质量管理职责和制度 医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。 一、儿科临床质量控制的理念和意义 实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案
13、之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、质量控制管理体系和职责 全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）儿科医疗质量控制小组 儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。 1.儿科医疗质量控制小组职责 （1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和
14、奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。 （5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 （6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。 2.儿科医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控
15、过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。 （二）儿科各级医师职责 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查
16、并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、ct和其他所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病
17、例，及时填表报告。 （11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有诊断及诊断依据必要的鉴别诊断治疗原则诊治中的注意事项。 （3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院
18、内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断明确的诊断思路和方法拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前主要问题解决的方法。 （5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，
19、必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。 三、质量管理控制目标 1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的
20、学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。 5、加强医务人员三基三严、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。 6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。 7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。 8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。 四、医疗质量管理和持续改进措施 1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内
21、科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。 2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。 3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。 4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。 五、考评奖惩 为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。 （一）奖励 1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗
22、事故重大损失者，为年终评优优先参考。 2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。 3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。 4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。 5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。 （二）处罚 1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。 2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。 3、向患者收受或索要红包、
23、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。 4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。 5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。 6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。 7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。 8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。 9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。 第三部分儿科质量管理计划 （9月-12月） 2021
24、.9我科抗生素使用情况动态评估及改进措施 2021.10学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。 2021.11病案质量管理 2021.12应急突发卫生事件的培训和考核 第三篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：年度：年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、
25、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：xxx主任 成员；xxx护士长、xxx副主任医师质控员：xxx主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检
26、查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： xxx主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。xxx副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 xxx护士长。负责对护理质量进行检查和考核。 第四篇：医疗质量管理与持续改进手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签
27、署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（icu）和回病房的流程
28、、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进 1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主
29、任医师占门诊医师率60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检 查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。 急诊医疗质量管理与持续改进 1、加强急诊科能力建设，做
30、到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。 2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。 3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。 4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。 5、急诊抢救
31、工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率80%。 6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。 7、急诊检验、放射、b超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。 8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握
32、、正确使用。 重症监护病房医疗质量管理与持续改进 1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。 2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；icu总住院应具有主治医师资格。 3、严格按照广东省医院感染管理质量控制与评价标准，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情
33、危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。 4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备 齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。 传染病管理与持续改进 1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。 2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。 3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑
34、重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。 4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。 临床检验医疗质量管理与持续改进 1、认真学习病原微生物实验室生物安全管理条例及微生物和生物医学生物安全通用准则等有关规定并贯彻落实，检验人员 均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。 2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实
35、验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。 4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。 5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、
36、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照实验室质量管理体系有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。 6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。 病理质量管理与持续改进 1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。 2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作
37、会议，对存在的问题及时整改并备案。 3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。 4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。 医学影像质量管理与持续改进 1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。 2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议
38、，每季度召开一次与临床科室 的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。 3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间30分钟，ct、等检查必须做到当日检查当日出结果。 4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。 5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。 药事质量管理与持续改进
39、 1、认真组织学习药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施抗菌药物临床应用指导原则实施细则，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2
40、次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良
41、反应监测。 7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。 8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管 理整改措施。 输血质量管理与持续改进 1、认真学习献血法、临床用血管理办法和临床输血技术规范等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。 2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的
42、输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗hiv、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。 3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例，全血和成分输血适应证合格率，保证为临床提供24小时的供血服务。 4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自
43、供血液。 5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，按照实验室质量管理体系有关规范技术操作，规范检验报告。 医院感染质量管理与持续改进 1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。 2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。 3、进一步理顺医院感染的重点部门（包括。感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等）布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 4、落实”三基三严”培训制度，医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规
44、范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。 5、加强学习抗菌药物临床使用原则，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。 6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。 病案质量医疗管理与持续改进 1、认真贯彻落实病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例等有关规定，健全并落实病案11 管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、
45、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。 2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用icd-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。 3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。 4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医
