1、肺炎诊治进展,重要性,社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病 560 万 需住院 110 万 总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%医院获得性肺炎： 发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例 死亡率 30-50% 为医院感染死因首位肺炎居死因： 国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）,诊疗基本思路,临床判断： 有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病病原学： 可能病原体和药物敏感性（当地、近期） 培养、药敏报告（非常重要）药物动力学： 肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式安全性：不良反应卫生经济学： 费用，报销制度，方便性，患者认知与价值取向,首先应明确感染场所！,社区获得性肺炎（院外获得性
2、肺炎） community-acquired pneumonia, CAP医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 病原谱更广，病原体更耐药(与住院时间正相关） 常合并影响预后的基础疾病呼吸机相关肺炎 ventilator-associated pneumonia, VAP 医院相关性肺炎？ Healthcare-associated pneumonia,HCAP 90天内急诊住院23天； 住护理院； 30天内近期接受静脉注射、化疗和伤口处理，或到过医院； 比照HAP处理,病原学,痰培养： 合格痰标本： WBC25/L 上皮32mg/L菌株大环内酯类 红
3、霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 (与美国迥异） 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可霉素类亦不适用氟喹诺酮类：北京报道16%，坏兆头,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism) ：肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,其它：糖不发酵菌： 铜绿，不动杆菌，嗜麦芽，黄杆菌嗜肺军团菌 MRSA 厌氧菌真菌，少见（念珠菌常常仅代表寄殖）病毒，少见 混合感染,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院5天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 + 其它病
4、原体,医院肺炎：危险因素与病原体,抗菌药物特点,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星、司帕沙星优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体（包括生物恐怖病原体） 吸收好、肺组织浓度高 一些品种可一天一次给药及序贯给药国外列为社区肺炎一线药物耐药性：忧虑在一些地区已成为现实,大环内酯类,对不典型病原体有效；新大环内酯类对流感嗜血杆菌有效，红霉素作用差；但国内肺炎链球菌对其耐药率、耐药程度高；组织浓度高，阿奇霉素可一天一次给药和序贯治疗；宜与头孢菌素等联合应用；,林可霉素类,对厌氧菌有效，在一些指南中推荐为抗厌氧菌药物；国内肺炎链球菌对其耐药率、耐药程度高
5、；对流感嗜血杆菌和不典型病原体无效；伪膜性肠炎发生率高；克林霉素价格不低；缺少治疗CAP经验；因此-,-内酰胺类药物,庞大家族，抗菌谱、药动学差异甚大，适应证不一；为时间依赖性药物，每日至少给药两次；间隔不宜短，以保证 MIC 时间；厄他培南、头孢曲松可一天一次给药；,第三、四代头孢菌素抗菌活性,氨基糖苷类,不适用于治疗社区肺炎 组织 浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药,多西环素,抗菌谱覆盖G-、G+、不典型病原体及生物恐怖病原体，但
6、为抑菌剂；口服吸收好，国内仅有口服制剂；耐受性好;价格低廉；8岁以下儿童及孕妇、乳妇不宜；国外列为一线药物，但国内临床资料缺乏；,新的抗菌药物,替利霉素（telithromycin)厄他培南（ertapenem)利奈唑胺（linezolid)替加环素（tigecycline)新糖肽类多粘菌素（老药新用）,肺炎的病原治疗,病原治疗又称靶向治疗（target therapy)经验治疗(empirical therapy) 临床：先有经验治疗，后有病原治疗但：病原治疗是经验治疗的依据注意同一病原菌的医院、社区获得菌株敏感性迥异，选择药物时应充分考虑,肺炎的病原治疗,肺炎的病原治疗（续）,肺炎的病原治
7、疗（续）,肺炎的病原治疗（续）,铜绿假单胞菌的联合治疗：-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，不良反应-内酰胺药物+ -内酰胺药物 可诱导-内酰胺酶产生-内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织,社区获得性肺炎的经验治疗,评估基础疾病对门诊治疗安全性的影响；严重程度PSI指数：，； 年龄、基础疾病、生命体征、血气、抗菌药物应用史决定治疗场所：门诊、住院或ICU治疗（动用医疗资源的多寡）；其实是一种风险 / 收益评估：越是严重，治疗失败后更改方案付出的代价越大，因此治疗方案覆盖病原谱应越广；,社区获得性肺炎的经验治疗,轻、中度，无基础疾患的门诊患者： ATS：大环内酯类，多西环素 国内：青霉素，阿莫
8、西林，一、二代头孢大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林， 阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟， +大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性） 国内：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无基础疾患的住院患者： ATS：静脉大环内酯类或多西环素+内酰胺药物 或单用新氟喹诺酮类 中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者： ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林 +大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类 中国：二代头孢亦可用
9、,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷类+大环内酯类 中国：可借鉴,医院获得性肺炎的经验治疗,原则：尽早根据患者及基础疾病开始经验治疗治疗，不可为获得或等待病原学诊断延误治疗；充分认识到不同地区、医院、科室和时间病原谱与耐药谱不同；避开原使用抗菌药类别；积极明确病原诊断，争取病原治疗，疗程适当；消除易患因素（体位、插管、进食、制酸剂等）；,医院获得
10、性肺炎的经验治疗(续）,轻、中度且无基础疾患，或入院2W 不典型病原体：2W医院肺炎： 过去主张视病情7-21d，现在认为在治疗合理、反应良好患者应缩短至7天左右，以减少耐药菌寄殖；,其他常见问题,氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍无必要： 前两者对肺炎链球菌作用佳 青霉素对耐药G+菌亦无效头孢唑林与头孢拉定比较： 前者抗菌作用显著强于后者 前者价格较后者显著为低 前者不良反应略多于后者青霉素不宜用于医院感染经验治疗,一些相关指南,抗菌药物临床应用指导原则 卫生部颁布，只有原则性陈述；我所网站可下载；国内肺炎治疗指南 流行病学支持不够，未集中多学科意见；国外CAP指南（IDSA，ATS等）国外HAP指南（ 2004年IDSA和ATS 联合发布） 流行病学差异，经济、文化差异美国感染病学会（IDSA）Guideline网页 http:/www.idsociety.org,
