1、第五章 住院儿童的护理,崔文香 Ph, D,第二部分,Key words of the chapter,Communication with children and familyHealth History CollectionPhysical ExaminationDevelopmental AssessmentFamily AssessmentNutritional AssessmentMedication Administration,第五节 小儿健康评估的特点,一、健康史的采集：（一）内容：一般情况：姓名、性别、年龄、民族等现病史：本次患病情况既往史（个人史）：出生史、喂养史、生长发
2、育史、既往健康史、过敏史、预防接种史、日常活动、性格特征对住院的反应,（二）注意事项：1. 代述人选择：与患儿接触最密切2. 耐心听取和重点提问相结合，避免暗示3. 让年长儿补充叙述病情4. 询问时语言通俗易懂，态度和蔼,二、身体评估,（一）内容一般测量：生命体征（T、P、R、BP）生长发育指标整体情况皮肤和皮下组织,淋巴结头、颈、胸、腹、脊柱与四肢外生殖器与肛门神经反射,二、身体评估,（二）注意事项：1. 检查室环境：光线充足，温度适宜2. 体位要求：不强求，允许父母抱着3. 检查者准备:技术、态度、动作4. 检查顺序：灵活掌握5. 保护和尊重小儿,三、家庭评估,（一）家庭结构评估家庭组成：
3、核心家庭、大家庭家庭及社区环境：住房类型、居住面积、安全性、居住问题 、家庭变迁家庭成员的职业和教育情况：职业、工作满意度、是否暴露于危险环境、收入、医保、文化程度文化和宗教特色：育儿观念、保健态度、饮食习惯,（二）家庭功能评估,家庭成员之间的影响力、关系的质量家庭成员的关系和角色家庭中的权威及决策方式家庭中的沟通交流家庭中情感表现和个性化表露家庭卫生保健功能,与患儿的沟通途径,语言沟通：易懂、语速、语调、简洁、话题非语言沟通：身体、姿势、表情、手势、目光接触、触摸游戏：表达他们对家庭、医院的感受；学习知识、认识世界、处理与周围的关系绘画：与小儿个人熟悉的、体验到的事情有关,与患儿的沟通技巧,
4、交谈技巧：自我介绍、适当方式、倾听、声音、幽默、理解、保护隐私非语言沟通技巧：情感表达、尊重的态度游戏沟通技巧：了解游戏、合理安排分析绘画技巧：,与患儿家长的沟通,鼓励交谈恰当的沉默观察移情避免阻碍沟通,例：护士的移情（empathy),四岁患儿被诊断为白血病住院，医院探病时间 为2-4点， 4点刚过母亲慌张地找到护理站，说自己离不开孩子，孩子需要她。护士：您在担心您离开后不知道孩子会出现什么反应，是吗？母亲：是，我很害怕。我不在身边，孩子会怎么反应，真的很害怕。护士：（搂着母亲的肩膀，一起走到走廊另一侧的沙发上）您害怕会发生什么意外，对吗？母亲：我害怕再也见不到孩子，医生说孩子很严重，两周前
5、医生告诉我，送医院太晚了。哦！我真的很害怕！护士：您认为这一切都是您的过错，您的责任？母亲：（放声痛哭）,分析移情的阶段 注意（放下手中的活儿）、关注（确认问题）、同处（发生关系-离开护理站，摆脱障碍）、认定（再次明确问题）、判断（分析问题的原因）、结果（移情的强度）,第八节 小儿用药特点及护理,一、小儿用药的特点,肝肾功能及某些酶系发育不足，增加了药物的毒副作用小儿血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢年龄不同，对药物的反应不同，药物的毒副作用有所差别 胎儿、乳儿可受母亲用药的影响小儿容易发生电解质紊乱,二、小儿的生理生化功能特点,三、小儿药物代谢动力学特点（一） 吸收（1）胃肠道
6、吸收：（2）皮肤吸收：（3）肌内注射：（4）静脉注射：儿童药物吸收的速率顺序为：静脉吸入舌下直肠肌肉口服皮下,（二）分布 药物的分布容积与体液所占的比重有关。 大多数药物婴儿的分布容积比成人大，但少数药物如乙琥胺、洁霉素等相反。,（三）代谢 新生儿药物代谢较慢，需要一个月时间才能达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和N-去烷基途径的酶系统功能不全，因此，新生儿氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸络合作用则高于成人。对乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素、水杨酸盐、吲哚美辛、萘啶酸等的葡萄糖醛酸化作用比成人低。,（四）肾排泄
7、 肾排泄能力（单位体表面积）新生儿明显低于成人。 新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。 新生儿和婴儿的肾功能缺乏昼夜节律，尿PH值较成人低，尿浓缩能力差，碳酸氢钠阈值偏低，均影响某些药物的排泄。新生儿尿液偏酸可促进弱碱性药物的排泄而降低低弱酸性药物的排泄。,四、小儿用药的特有反应（一） 对药物有超敏反应 小儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱发麻痹性
8、肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。,（二）部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 胎儿出生后2-3d出现生理性黄疸，大约2周自然消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。 药物引起黄疸或溶血的途径可能有三个方面：溶血；影响肝细胞处理胆红素的能力；增加胆红素自肠道再吸收。,（三）高铁血红蛋白症新生儿红细胞内6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；有于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症。 新生儿应用非那西丁、长效磺胺、亚甲
9、蓝、苯佐卡因以及与其类似的局麻药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能，应慎重。,（四）出血 新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血。 消化道出血：阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等 颅内出血、出血性坏死性肠炎：用保泰松、皮质激素类，三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶液,（五） 神经系统毒性反应 新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应。 吗啡类药物易引起呼吸抑
10、制； 抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥； 皮质激素易引起手足搐搦； 卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类致颅内增高，囱门隆起。,（六） 灰婴综合征 氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，剂量超过100mg(kg.d)时发生此症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范围为10-25mg/L。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可供替代与
11、选择时绝不可应用氯霉素。,五、小儿用药对护理的要求,掌握药物特性精确计算药物剂量选择适当的给药方法关注禁用或慎用药物,六、药物选择,（一）抗生素副作用：肠道菌群失调；器官损害适量、足疗程、不可滥用（二）退热药常用：对乙酰氨基酚（扑热息痛）（三）镇静止惊药水合氯醛；苯巴比妥；安定婴幼儿禁用吗啡,（四）止咳平喘药 ：易出现呼吸困难（五）止泻药与泻药：少用（六）肾上腺皮质激素：水痘患儿禁用,七、药物剂量计算,（一）按体重计算：最常用、最基本 剂量（每日或次） 患儿体重每公斤体重需要量（每日或次） 注意：1、体重以实测值为准。 2、年长儿若计算结果超过成人用量， 则以成人量为限。,（二）按体表面积计算
12、：较准确、复杂剂量（每日或次）体表面积（ m2 ）需要量/m2 （每日或次）注意：新生儿和小婴儿体表面积相对大，不适合用此法计算。（三）按年龄计算：用于不需精确计算的药物小儿剂量=（年龄2）5成人剂量（四）以成人剂量折算：用于不知道小儿用量时 小儿剂量成人剂量小儿体重（kg）/50,按年龄计算的药物剂量表,八、给药方法,（一）口服给药法（最常用）婴幼儿：糖浆、水剂或冲剂； 药片：研碎，用滴管、空针筒、汤匙喂学龄前期后：药片或胶囊,（二）注射法肌注部位：2岁以下：股外侧肌；臀中、小肌2岁以上：可选用臀大肌和臀中、小肌技巧：三快法,（三）外用药:水剂、混悬剂、粉剂、膏剂（四）静脉给药：头皮、四肢末梢（五）其他：鼻饲、直肠给药、吸入法等。,
