附件 1 中国矿业大学本科生国外访学奖学金项目申请表 姓 名 性 别 学 号出生年月日 民 族 政治面貌学 院 专业及班级家庭住址宿舍电话 家庭电话 移动电话身份证号： QQ 号Email: MSN 号留学国家、学校及专业1.必修课程平均成绩： 2.GPA: 3 有无不及格科目： 无 有，科目为：_4.英语四级成绩(若无暂空)： 5.英语六级成绩(若无暂空)：6.托福成绩(若无暂空)： 7.雅思成绩(若无暂空)：申请条件 8.受过何种奖励：申请理由本人已仔细阅读了本次选派赴_大学留学的通知和相关管理办法，本人具备通知中规定的选拔条件，自愿到_ 大学学习，家庭具有经济支付能力，本人的申请已征得家长同意。学生签名： 年 月 日 学院审核负责人签字（盖章）： 年 月 日 校教务部审核负责人签字（盖章）： 年 月 日 国际合作交流处审核 负责人签字（盖章）： 年 月 日
