卫生部临床药师培训基地学员申请表.doc

卫生部临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 原工作单位 申请单位 学科、专业 填表时间 卫生部临床药师培训基地学员申请表姓名 性别 民族出生年月身份证号技术职称行政职务单位通讯地址 邮编毕业时间 毕业院校 专业 学位最后学历联系电话电子信箱现从事专业 培训专业掌握何种外语 熟练程度起止年月 单 位工作简历主要论文/科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见（盖章） 年 月 日审核意见上级行政部门（盖章） 年 月 日意见接收部门（盖章） 年 月 日