1、椎管内麻醉神经并发症的防治,西安交通大学第二附属医院麻醉科熊虹飞,椎管内麻醉神经并发症的防治,2004年瑞典Moen等报道（19901999年）脊麻1260,000例，神经并发症发生率为1:2000030000；硬膜外麻醉阻滞450,000例，神经并发症发生率为1:25000。,硬膜外血肿、马尾综合症、脑膜炎、硬膜外脓肿以及永久性神经损伤。,Moen V,Dahlgren N,Irestedt L.Severe neurological complication after central neoraxial blockades in Sweden 19901999.Anesthesiolog
2、y,2004,101(4):950-959.,椎管内麻醉神经并发症的防治,2007年美国Brull等分析（19952005年）已发表的32项研究，椎管内麻醉41851260000例，神经并发症发生率为3.78:10000。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为04.2:10000和07.6:10000。,Brull R,McCartney CJ, Chan V, et al. Neurological after complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk.Anesth Analg,2007,10
3、4:964-974.,ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例。,椎管内麻醉神经并发症的防治,36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；,死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。,永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，其它还包括运动障碍，感觉障碍，长期背痛。,椎管内麻醉神经并发症的防治,2013年我国广西省调查、分析了（20082012年）64家医院，椎管内麻醉患者共502717例。,神经并发症205例（0.04%）；,其中硬膜外麻醉并发症明显少于腰-硬联合麻
4、醉和腰麻（P0.01）；,短暂神经综合征（TNS）发生率最高，其次是脊神经损伤。,刘亚军等，临床麻醉学杂志，2013，29（8）：792-3,椎管内阻滞相关并发症,专家共识,药物毒性相关并发症,专家共识,穿刺或置管相关并发症,椎管内麻醉神经并发症的防治,马尾综合症,脊髓圆锥水平以下神经根受损。表现：不同程度的大小便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,病因,1、局麻药的直接神经毒性；,2、压迫性损伤：血肿、脓肿；,3、操作损伤。,局麻药脊神经毒性：利多卡因=丙胺卡因丁卡因 布比卡因罗哌卡因甲哌卡因,与浓度、剂量、PH值及暴露时间有关。,5%利多卡因,高渗溶液,低PH值,高浓
5、度,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,马尾综合症,预防,1、不建议实行蛛网膜下腔置管连续麻醉；,2、采用最低有效浓度和剂量；,3、注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25%8%）不得超过8%。,治疗,1、早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经；,2、后期高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼；,3、支持疗法避免激发感染。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,短暂神经症（TNS）,脊麻作用消失后24h内出现症状；,多数单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛；少数放射至大腿前 部或后部的感觉迟钝；,特点,疼痛性质为锐痛、刺痛、钝痛、痉挛性疼痛或烧灼痛；,活动能改善，夜间加重，症状在6h4d消除，90%在
6、1周内 自行缓解，超过两周者少见；,体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,短暂神经症（TNS）,病因,局麻药的神经毒性；,患者体位的影响，截石位高于仰卧位；,手术种类，如膝关节镜手术；,穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖 式脊麻针造成局麻药的浓聚等。,预防与治疗,采用最低有效浓度和剂量；,警惕椎管内阻滞后出现的背痛及腰腿痛；,非甾体类抗炎药；,对症治疗，如：热敷、下肢抬高；,阿片类药物。,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,硬脊膜穿破后头痛,特点,症状延迟1248h出现，多在7d后缓解，90%在6m内症 状完全缓解或恢复正常；,头痛为体
7、位性的；,多见于低体重指数的年轻女患者。,可伴随其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗 症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、 复试、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；,头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；,专家共识,椎管内麻醉神经并发症的防治,预防,硬脊膜穿破后头痛,建议选用25G27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；,在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是 NS）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；,在意外穿破后，蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低头痛 的发生率。,治疗,减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力！,轻中度患者，去枕平卧休息、补液、口
8、服镇痛药；,重度患者，可采用硬膜外腔充填法。,穿刺,无菌自体血,6%中分子量右旋糖酐,1ml/3s（1020ml）,专家共识,病历摘要:男性，68岁，拟于连续硬膜外麻醉下行闭 孔神经切断术。,术前检查:体格检查无异常。 实验室检查:Hb 80/L,白细胞3.2109/L, 血小板73109/L。 一般情况好。,椎管内麻醉神经并发症的防治,椎管内麻醉的并发症及防治,麻醉处理：,穿刺：T12L1间隙，过程顺利，硬膜外有少量出血，生理盐水冲洗，出血减少，置管通畅。,2%利多卡因4 ml,10 min后再次给予2%利多卡因6 ml麻醉效果优,开始手术,术中麻醉平稳,手术30 min结束,生命体征稳定,
9、安返病房。,椎管内麻醉的并发症及防治,术后8 h,患者诉剧烈腰痛且逐渐加重无法忍受,术后22 h,查房时发现双下肢感觉缺失,肌张力0级,感觉缺失平面达T12,CT示:硬膜外血肿,医嘱给予止痛片2片,并给予解释及安慰,急行椎管探查,血肿清除术。,椎管内麻醉神经并发症的防治,椎管内血肿,椎管内麻醉的并发症及防治,术中所见及转归：,沿T12椎体上下有一长约6 cm的血肿,截瘫平面逐渐下降,最终达膝关节,不再进一步下降,大小便失禁,6个月后病人死亡。,椎管内麻醉的并发症及防治,椎管内阻滞相关并发症,药物毒性相关并发症,穿刺和置管相关并发症,椎管内麻醉的并发症及防治,椎管内阻滞相关并发症,低血压和心动过缓,全脊髓麻醉,异常广泛的脊神经阻滞,恶心呕吐,尿潴留,呼吸抑制,椎管内麻醉的并发症及防治,药物毒性相关并发症,全身毒性反应,马尾综合症,短暂神经症（TNS）,椎管内麻醉的并发症及防治,穿刺和置管相关并发症,椎管内血肿,感染,硬脊膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,导管折断或打结,背痛,
