1、护理疾病查房,-扩张型心肌病,病史汇报,患者，柯玉明，男性，52岁，绍兴人，因“反复胸闷气促6年余，反复咳嗽咳痰胸痛2天”入住我院心内科。既往史：既往有反复脑栓塞、肺栓塞病史。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。嗜烟20余年，10支/天；嗜酒20余年，五两/天，否认其它不良嗜好。家族史：父亲因心衰已故，母亲健在，患有高血压，无其余家族性遗传史。家庭支持：配偶健在，儿子成年体健。,病史汇报,6年余前患者开始出现活动后胸闷气促，休息后可自行缓解，当时无胸痛心悸，类似症状反复发作并加重，曾多次就诊本院住院治疗。均诊断为“扩张型心肌病，心衰，阵发性室速，-度房室传导阻滞”，予呋塞米螺内酯等利尿强心等
2、治疗，效果欠佳。3年前行心室同步化治疗，植入CRT-D后患者胸闷气促有改善，门诊规则服药。后多次于我院住院治疗。最近次住院2014.11.3-12.16。两天前患者无明显诱因下出现咳嗽，咳白色泡沫痰；胸痛伴活动后气促。因症状反复发作遂再次来我院就诊收入住心内科进一步治疗。,病史汇报,在心内科予强心利尿、抗凝、改善外周神经功能，抗感染等对症治疗。患者1.19 09:55左右突发持续室速，伴血压下降，经皮氧饱和度最低50%左右，呼之不应，无抽搐发生。反复体内ICD电击3次，和积极抢救后血压心率在药物维持下好转，患者意识转清。但氧饱和度持续不升，经面罩吸氧、无创通气SpO280-90%。本科会诊后，
3、气管插管转入我科进一步治疗。,入科体查：患者镇静状态,双侧瞳孔3mm,对光反射存,呼吸机PC模式,纯氧浓度,氧饱和度从60%回升至92%左右,两肺听诊闻及湿罗音,痰黄白量中等,心界大,心界最外缘位于左第5肋间锁骨中线外2.0CM处，起博心律频率70次/分,多巴胺维持下血压123/71mmHg,腹尚软,肠鸣音未闻及,双下肢稍浮肿.,入科诊断：呼吸衰竭、循环衰竭、阿斯综合征、扩张型心肌病、阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞、阵发性房性心动过速、阵发性心房扑动、心功能级、心脏三腔起搏器后、慢性肾功能不全、甲状腺机能减退、陈旧性肺梗塞、陈旧性脑梗塞、高胆红素血症、脑干脑炎、肺部感染。,入科后治疗：
4、,1.呼吸机机械通气支持;2.患者多管留置,肺部感染,续用哌拉西林舒巴坦针静滴q8h抗感染,痰培养送检;3、注意控制心律失常，强心利尿，改善心肌血供，保护心肌；4.盐酸氨溴索止咳化痰,兰索拉唑针抑酸保护胃粘膜,对症脏器支持保护;5.维持水电解质平衡,对症支持治疗,根据病情变化及时调整治疗方案,病情演变,呼吸系统,PC,SIMV,无创通气,更改抗生素,革兰氏阴性杆菌,白色假丝酵母菌,嗜麦芽窄食单胞菌,患者体温：27号前波动在36.5-38.0之间，28号后体温36.0-37.0之间,病情演变,炎症指标,循环系统,心衰指标,室速：胺碘酮0.3g微泵2-3ml/h维持，1.21 室速发作，静推，好转
5、。1.23号停，室速发作，1.24号2-3ml/h维持，1.31号上调5-6ml/h,血压：多巴胺180mg微泵4-8ml/h维持，血压90-120/50-80mm/Hg1.31号，加用多巴酚丁胺强心。,病情演变,其它病情变化,神经系统：入科前因脑干脑炎给予激素治疗，1.20号停用。入科时患者神志清，烦躁，予咪达唑仑、丙泊酚镇静，1.21号停镇静药物，至24号患者仍昏迷未醒，予纳洛酮催醒，1.25号患者意识模糊，停纳洛酮。予右美托咪定应用，1.30号停用。患者神志清，情绪较烦躁，家属在旁陪护。,泌尿系统：,临时呋塞米应用,病情演变,病情演变,凝血普,维生素K1静滴解救,华法令0.625继续抗凝
6、治疗,病情演变,水电解质、白蛋白，血常规等指标,白蛋白,水电解质：患者尿量偏少，需利尿剂临时应用，血钾3-5mol/L，血钠、血氯基本正常，血常规指标白细胞偏高，血红蛋白、血小板、红细胞无明显异常。,扩张型心肌病,病因：,治疗：,主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，可产生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心率失常，病死率高。,疾病概述,无特异性防止，治疗原则针对心力衰竭和各类心律失常。应用强心、利尿药物，本病易发生洋地黄中毒，因慎用。对于重症晚期的病人可以安装CRT-D（心室同步化治疗加除颤），终末期病人内科治疗无效，可考虑心脏移植,病因未明，除家族史外，近年认为持续病毒感染也是重
7、要原因。,护理诊断,气体交换受损 与肺淤血、肺水肿、伴肺部感染有关有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关焦虑 与疾病呈慢性过程、疾病逐渐加重、生活方式被迫改变有关潜在并发症 洋地黄中毒有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关清理呼吸道无效 与病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关营养失调 ：低于机体需要量 与长期食欲下降有关,护理措施,休息：嘱病人绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，病人衣着应宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。休息也有助于提高肾血流量，提高肾小
8、球的滤过率，从而减轻水肿。遵医嘱使用镇静剂。体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、抬高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位。心理护理：患者常因影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家属一起安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。液体管理：严格控制输液速度，输液速度控制在20-30滴。防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。密切观察尿量，准确记录24小时液体出入量，保持出入量平衡。视病人情况遵医嘱随时使用利尿剂。,保护皮肤：严密观察水肿部位、受压处皮肤有无发红、起水泡或破损，保持床褥清洁、柔软、平整，干燥，Q2h定时翻身，翻身时动作
9、宜轻柔，减少对病人的刺激。药物不良反应：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂主要不良反应是低钾血症，应密切监测血钾观察有无心率失常的表现，遵医嘱与及时补钾或降钾治疗。预防洋地黄中毒：严格按医嘱给予地高辛应用，给药前观察患者心率和节律，当心率小于60次每分或节律不规则是因暂停服药并告诉医生。与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后反应，严密观察心率、心律及心电图变化。促进有效排痰：鼓励和指导患者进行主动有效咳嗽，适当给予患者拍背以促进排痰扩张肺部，有利于氧合。健康指导活动和饮食：嘱患者改变体位时动作要缓慢，避免快速改变体位，如有头晕等不适，应立即平卧，以免跌倒坠床。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过
10、饱，多食蔬菜水果，防止便秘。,问题,1、恶性心律失常有哪些？2、患者室速发作时出现晕厥，请问患者发生了什么，如何定义？3、心功能分级？,1、恶性心律失常的临床类型,恶性室性早搏阵发性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动和心室颤动完全性房室传导阻滞病态窦房结综合征,室早三联律,阵发性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动和心室颤动,完全性房室传导阻滞,病态窦房结综合征,2、,阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引
11、起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。,3、,级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 休息较长时间后方可缓解。级不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,CRT-D,心脏在同步化治疗和除颤,
