职业病诊断就诊登记表编号：劳动者姓名 性别 年龄 联系电话身份证号码 联系地址用人单位 用人单位联系人 联系电话单位地址 邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 职业性眼病 职业性化学中毒 职业性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性肿瘤 职业性传染病 其他职业病 职业性皮肤病 起止时间 工作单位 工种 岗位 接触职业病危害因素名称年 月至 年 月年 月至 年 月劳动者职业病危害接触史（不够填写可附页）年 月至 年 月劳动者提供的材料： 劳动关系证明材料；劳动者的身份证复印件； 职业病诊断资料 。本人声明提供的所有资料是真实的。当事人：（签章）日期： 年 月 日代理劳动者 （ ）代理人姓名代理用人单位（ ）代理人身份证号码联系电话代理人签名： 日期： 年 月 日注 1：劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。注 2：委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。注 3：资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。注 4：当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。注 5：提起诊断的职业病种类根据最新颁布职业病分类和目录随时调整。
