1、尿路感染,Urinary tract infection, UTI,定义,尿路：从肾小管到尿道外口各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应多见于育龄妇女、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者根据感染部位分为肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎,尿感类型,症状：有症状尿感(年轻体质强多见) 无症状尿感(年龄大体质弱多见)部位：上尿路感染肾盂肾炎 下尿路感染膀胱炎、尿道炎病理：急性尿感尿路上皮损伤，细胞脱落，粘膜及粘膜下表浅部位受累，有可复性 慢性尿感肾盂瘢痕形成，膀胱可累及肌层，挛缩，不可复,尿感基础：单纯尿感解剖正常复杂尿感如双肾盂、尿路畸形等，多种菌感染尿感发生：初发尿感首次发生再
2、发复发尿感1个菌株；重新感染不同菌株,尿感类型,尿感发病率,常见病，占我国人口0.91，在感染性疾病中占第二位，女性人群发病率为2.05女性学生及未婚女青年发病率1.2已婚女性发病率5，多为有症状尿感老年女性发病率1012，多为无症状尿感妇女1020一生中曾经历过有症状尿感每年约6妇女有一次或多次尿感,病因和发病机制,病原菌最常见致病菌是革兰阴性杆菌，占UTI的95%，其中大肠埃希氏菌占门诊尿感病人90%，住院尿感病人50%5%10%由革兰阳性细菌引起，主要为粪链球菌和葡萄球菌厌氧菌和真菌感染可见于长期留置导尿、肾移植及机体抵抗力极差者结核分支杆菌、沙眼衣原体、病毒也可致尿感,发病机制一、感染
3、途径： 1、上行感染：最常见，占95%性生活尿道插管和器械检查尿流不畅，如膀胱输尿管返流、结石、创、肿瘤、前列腺肥大上、先天尿路畸形和神经性膀胱,2、血行感染：较少见，不足3%见于菌血症、糖尿病、多囊肾、尿路梗阻等常见致病菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌 3、直接感染：外伤或尿道口周围感染细菌偶可直接侵入泌尿系统 4、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻合支相通，细菌通过淋巴道进入肾脏,二、机体防御机制： 尿路通畅时，尿液冲刷可清除绝大部分细菌尿路粘膜分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞噬细胞来杀菌尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生
4、长输尿管和膀胱连接处活瓣可防治尿液和细菌返流进入肾脏男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用,三、易感因素： 1、尿路梗阻：最主要易感因素尿流不畅，细菌不易冲洗清除梗阻上端组织压力增加，影响血供和正常生理功能 梗阻以上尿路粘膜抵抗力 2、膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常：如先天性肾发育不良、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾盂及输尿管畸形等,3、尿路器械使用：如导尿、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等，常损伤尿道粘膜，还会将细菌带入尿路，易引起尿感4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎5、机体抵抗力减弱：慢性全身性疾病，如糖尿病，慢性肝病、肾病，肿瘤，贫血，营
5、养不良等，以及长期使用免疫抑制剂6、遗传因素：尿路粘膜防御尿感的能力缺陷,四、细菌的致病力：细菌对尿路上皮的吸附能力：细菌表面菌毛可与尿路上皮细胞的特殊受体吸附，是引起尿感的重要致病力细菌产生溶血素等毒素细菌对人类血清的杀菌能力有抵抗力,病理改变,急性膀胱炎膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀粘膜下组织充血、水肿、WBC浸润重者点片状出血，甚至出现粘膜溃疡,急性肾盂肾炎肾盂肾盏粘膜充血、水肿、粘膜下小脓肿严重者肾乳头及锥体部坏死 坏死性乳头炎(楔形病灶)小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内脓性分泌物炎症剧烈可有广泛性出血间质水肿，中性粒细胞浸润,急性肾盂肾炎病理,white cell cast,慢
6、性肾盂肾炎肾盂肾盏慢性炎症改变肾盂扩大、畸形肾皮质及肾乳头瘢痕形成，皮质和髓质变薄，肾盏变形肾体积变小，表面凹凸不平，两侧病变不对称严重时肾实质广泛萎缩固缩肾,临床表现,一、膀胱炎：占尿感60%症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适，一般无明显全身感染症状尿常规检查：脓尿、尿细菌培养阳性分类：急性膀胱炎：30%自限性再发性膀胱炎：复发或重新感染，与特殊菌感染、存在易感因素及细菌混合感染有关,二、急性肾盂肾炎：一般症状：寒战、发热、全身不适、乏力、腹痛、腹胀、腹泻等，严重者败血症泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区不适体征：肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩痛血常规：白细胞升高尿常规：白细胞尿、脓
7、尿、血尿,三、慢性肾盂肾炎一般症状：50%以上可有急性肾盂肾炎病史急性发作期同急性肾盂肾炎慢性迁延最终发展至尿毒症泌尿系统症状：腰酸不适，间歇性尿频，排尿不适急性发作期尿路刺激症状明显肾小管受损则出现夜尿增多，低渗和低比重尿,慢性肾盂肾炎容易复发的主要原因：诱因存在肾盂肾盏或肾乳头部斑痕形成，利于细菌潜伏长期使用抗生素致耐药菌生长原浆菌株存在,四、无症状细菌尿：无任何尿感症状仅有尿液变化，尿细菌培养阳性致病菌多为大肠杆菌,并发症,肾乳头坏死 肾乳头及附近肾髓质缺血性坏死临床表现：肾盂肾炎症状加重：高热、剧烈腰痛、血尿肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管G杆菌败血症急性肾衰竭静脉肾盂造影：特征性“肾乳
8、头环形征”治疗：治疗原发病、对症治疗、积极控制感染,肾周围脓肿 肾盂肾炎直接扩展而来临床表现：起病隐匿，发病数周才出现较明显症状肾盂肾炎症状加重，单侧明显腰痛和压痛 凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高热不退且病情进展者，应考虑本病。B超、腹平片、CT、MRI有助于诊断治疗：抗感染、局部切开引流,G杆菌败血症继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死偶发于严重的非复杂性肾盂肾炎来势凶猛，寒战、高热、甚至休克预后差，死亡率高,肾结石和尿路梗阻可分解尿素的病原菌（如变形杆菌）产生尿素酶 尿液持续呈碱性 尿磷酸盐超饱和 结石感染并发结石 尿路梗阻 肾盂积液，肾功能损害,实验室检查和其它检查,一、尿液检查：外
9、观混浊，尿PH和尿比重降低血尿：镜下或肉眼血尿，均一性RBC白细胞尿：WBC5个/HP，尿WBC排泄率 30万个/小时管型尿：肾盂肾炎时可见WBC管型或上皮管型，偶见颗粒管型蛋白尿：微量或少量,二、细菌学检查： 1、尿液标本的收集：收集尿标本应在使用抗菌药之前或停药5日以上用清晨第一次尿，保证尿液在膀胱内停留68h留取尿标本应严格无菌操作，留取中段尿，注意不能混入消毒液取到尿标本后应在1小时内作培养，否则应冷藏于4冰箱内,2、细菌定性检查：尿涂片镜检细菌：1个细菌 / 视野，提示尿感革兰染色对选抗生素有参考价值Griess硝酸盐还原试验：尿感时阳性率80%，无假阳性使用利尿剂或饮食中缺少硝酸盐
10、时可出现假阴性其他：尿ATP测定、鲎珠试验、尿细菌浓度测定,3、细菌定量培养：是尿感的确诊指标 真性细菌尿：新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml，排除假阳性；无症状要求两次阳性且为同一菌株；耻骨上膀胱穿刺留尿细菌定性培养有细菌生长,三、影像学检查：目的：观察有无梗阻、结石、畸形等，寻找有无能用外科手术纠正的易感因素方法 B超X线：腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、有无排尿期膀胱-输尿管反流的检查等,四、其它实验室检查：肾小管浓缩功能减退，尿比重和渗透压降低，浓缩试验异常尿LDH、NAG、RBP、CRP升高尿2-MG升高尿抗体包裹细菌阳性急性肾盂肾炎血象高，血沉可增快膀胱炎、
11、尿道炎一般无上述改变,诊断,一、症状：尿频、尿急、尿痛等；感染中毒症状二、体征：肋脊角压痛、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛等三、尿常规：血尿、WBC尿、脓尿、WBC管型等四、细菌学检查：凡有真性细菌尿者都可诊断为尿感。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，如尿细菌定量培养102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等可拟诊为尿感。,无症状性尿路感染的诊断：符合下列指标之一新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml清洁离心中段尿沉渣WBC5个/HP，且涂片找到细菌膀胱穿刺尿培养阳性,慢性肾盂肾炎： 肾盂肾炎持续不愈超过半年，并有下列情况之一时，可诊断慢性肾盂
12、肾炎 ：静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形、缩窄肾外形凹凸不平，两肾大小不等肾小管功能有持续性损害,尿感的定位诊断：免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌：阳性支持肾盂肾炎，阴性支持膀胱炎。膀胱灭菌后尿细菌培养：阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎发热38，有明显肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血WBC增加者，支持肾盂肾炎治疗6周后再次复发或单剂抗菌治疗无效者，多为肾盂肾炎经治疗仍有肾功能损害，能排除其他原因所致，或影像学检查肾盂有改变者，为肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征定义：凡有尿频、尿急、尿痛症状，3次细菌定量培养阴性，排除尿路结核菌、真菌和厌氧菌感染，可诊断尿道综合征。分类：感染性尿道综合征：细菌外其他微生物感染
13、，尿WBC增多非感染性尿道综合征：多见于中年妇女，原因不明，无白细胞尿,肾结核结核中毒症状肾外结核病灶存在膀胱刺激症状明显反复尿细菌学检查可发现结核分支杆菌一般抗生素治疗无效IVP可见肾实质虫蚀样缺损,慢性肾炎少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性肾小球功能损害较明显影像学检查双肾实质弥漫性病变，或双肾对称性缩小,前列腺炎根据病史、临床症状体征及前列腺液和B超检查进行鉴别其他病原体所致尿路感染（如真菌、沙眼衣原体、生殖衣原体属等）一般全身症状较轻，泌尿系症状明显细菌定量培养阴性尿液特殊检查可发现致病微生物,治疗,一般治疗注意休息多饮水，促进细菌和炎性渗出物排出易消化、高热量和含维生素丰富饮食高热时
14、，注意水、电解质平衡和能量补充碳酸氢钠1.0 tid，减轻膀胱刺激症状，抑制细菌生长积极寻找病因，及时去除诱因,抗感染治疗原则：选用对致病菌敏感的药物在未有细菌学检查或药物敏感试验结果时，先选用对革兰阴性杆菌有效的药物膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎除尿浓度高外，血浓度亦需高选用对肾脏损害和副作用较小的药物，最好用杀菌药严重感染、混合感染和治疗无效时联合用药,根据尿路感染部位和类型治疗,一、急性膀胱炎单剂量疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。如SMZco 6片顿服；阿莫西林 3.0或氧氟沙星 0.4顿服。缺点是较容易复发。短程疗法：如SMZco 2片, bid；或阿莫西林0.5, qid，或
15、氧氟沙星0.2, bid，用药3天。男性、孕妇、复杂性尿感、肾盂肾炎者均不宜用单剂疗法或3天疗法。,短程疗法完成7天后转归无临床症状，行尿细菌定量培养无细菌尿，可停药仍有细菌尿，表示亚临床型肾盂肾炎，继续给予2周抗菌药物的常规疗程仍有症状，行尿常规和尿培养检查有细菌尿和/或白细胞尿，按肾盂肾炎处理有白细胞尿无细菌尿，按尿道综合症处理,二、急性肾盂肾炎初发急性肾盂肾炎，全身中毒症状不明显，无药敏结果前，口服有效抗菌药物714天严重感染全身中毒症状重者，应静脉用药，必要时联合用药获得尿培养结果后按药敏结果选药复杂性尿感在病情允许时作影像学检查，及时纠正尿流不畅,常用抗生素磺胺类： SMZco 2片
16、, bid，口服喹诺酮类：氧氟沙星0.2, tid；或环丙沙星0.25, bid，口服青霉素类：氨苄西林2g, q8h, ivgtt；或美西林0.5g, 34次/d, ivgtt头孢类：头孢唑啉0.5g, im, q8h；或头孢噻肟24, bid, ivgtt碱化尿液碳酸氢钠1.0g，tid，增强抗生素疗效，减轻尿路刺激症状,治疗后追踪停药第2、6周分别进行尿细菌定量培养以后每月复查尿细菌定量培养追踪过程中发现尿感复发，及时治疗,尿感的疗效评定见效：治疗后复查尿菌阴转治愈：完成抗菌药物疗程后，尿菌阴转，并在停药物后第2、6周复查尿菌仍阴性；或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈
17、治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发,三、慢性肾盂肾炎治疗关键：积极寻找并及时有效去除易感因素慢性肾盂肾炎的再发：复发：治疗后尿菌阴转，但停药6周内出现相同致病菌感染，多为前次治疗失败所致重新感染：尿菌转阴6周后出现与前次不同致病菌感染，常与机体免疫力下降有关,慢性肾盂肾炎急性发作期的治疗常需两类药物联合使用疗程应适当延长，通常24周可将细菌敏感的抗生素分为24组，交替使用，每组使用一个疗程后停药35天，使用另一组药物，共24个月必要时使用长期抑菌疗法，以保持尿液无菌状态,无症状性菌尿的治疗SMZco 2片, bid；或氧氟沙星0.2, tid；或环丙沙星0.25, bid；或呋喃妥因0.1, tid；或头孢氨苄0.25, tid 口服1014天如无效或再发可使用长期抑菌疗法：每晚临睡前排尿后，选SMZco 1片、呋喃妥因50mg、氧氟沙星0.10.2或乌洛托品2片，连服6个月如停药后仍复发频繁，可连续用药12年或更长时间,中医药治疗急性期以清热利湿、通淋解毒为主注意中医辨证施治,预防,多饮水，每23h排尿一次注意会阴部清洁尽量避免导尿或使用尿路器械检查留置导尿，前3天使用抗生素可推迟尿路感染发生，3天后开始使用抗生素无预防效果与性生活有关的反复发作性尿感，应于性生活后立即排尿，并内服一个剂量的抗生素,
