1、急性有机磷中毒的诊断及治疗,急性有机磷农药中毒（AOPP）是内科常见的急重症之一。其临床过程与农药种类、中毒方式、服毒量、服药至就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治情况都有密切的关系。及时合理的救治是提高治愈率、抢救患者生命的关键。,有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有机磷农药的毒性（LD50）分类,一、剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、苏化203、特普等。二、高度类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌
2、敌畏、速灭磷、马拉氧磷、稻瘟净保棉丰等。三、中毒类：乐果、乙硫磷、敌百虫、亚安硫磷、除草磷等。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、独效磷、矮形磷、四硫特普等。,有机磷中毒的常见原因,一、生产性中毒 是在农药在生产过程中污染手和皮肤或吸入呼吸道所致。二、使用性中毒 喷洒或配制农药时，污染皮肤、衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中农药所致中毒。三、生活性中毒 主要由于误服、自服，或饮用被污染的水源及食物，也有因用 有机磷农药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒的。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷
3、杀虫药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。,临床表现（一）,急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径有关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时后发病，口服毒物在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现，病情迅速发展。一、毒蕈碱样症状 出现早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如：恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、流涕、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽，严重者出现肺水肿。,临床表现（二）,二、烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌
4、发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强制性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，甚至呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。三、中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁、谵妄、抽搐和昏迷。,急性中毒的分级,一、轻度中毒 ：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小。二、中度中毒：除上述 症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。三、重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿等。,有机磷中毒的特殊表现,一、反跳二、中间综合征三、迟发性脑病,反跳的表现,反跳非常凶险，病死率高，多
5、发生于入院后第27天。与有机磷中毒表现相似，多为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、甚至肌束震颤、呼吸衰竭等。,反跳的原因,1、毒物的再吸收 一类多见于乐果中毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成氧化乐果，其毒性较乐果大300600倍，并随胆汁储存在胆管内，进食刺激后随胆汁排入小肠再吸收中毒；所以乐果中毒后反跳现象发生率高。另一类是由于毒物储存于体内某些特定组织内缓慢释放吸收。2、缓解期阿托品减量过快或过早停用，均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳。此外，大量补充含糖液体及辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加，从而抵消阿托品的拮抗作用。,中间
6、综合征的临床表现,常发生于中毒后第25天。多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时CHE明显降低者。1、先兆症状 发生前23小时常出现“类阿托品化”反应的先兆症状,表现为瞳孔散大、心率增快、呼吸深快、轻度烦躁、面色微红，阿托品减量后可转平静。2、前驱症状 患者平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌、颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为阿托品过量烦躁后的疲劳。,中间综合征的临床表现,3、发作时症状 发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，易被误认为反跳，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在510分钟
7、内呼吸停止，若不及时经气管插管人工维持呼吸则很快死亡。人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正患者很快恢复，约12小时便恢复到中间综合征发作前的水平。迅速建立有效的人工呼吸，是抢救成功的关键。,迟发性脑病,急性中毒个别患者在中毒症状消失后23周可发生迟发性脑病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。,实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定（CHE） CHE的测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。正常人CHE为100%，中毒时CHE在70%50%为轻度中毒，50%30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。对长期有机磷杀虫药接触者，CH
8、E的测定可作为生化检测指标。可无临床症状。,诊断,1、有机磷杀虫药接触史2、呼吸有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维震颤和意识障碍等中毒表现。3、CHE降低。应与中暑、胃肠炎、脑炎、及其他农药中毒等鉴别。,治疗,1、迅速清除毒物。2、特效解毒药的应用。 3、对症处理。,清除毒物,清除尚未吸收的毒物 为抢救成败的重要措施。立即脱离有毒环境，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗皮肤、毛发、指甲。切勿使用热水，避免致使皮肤血管扩张，加速毒物吸收。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸钠2040g溶于20m
9、l水，一次口服，观察30分无导泻作用，可再追加水500ml口服。,洗胃的注意事项,1、洗胃液温度应接近体温，在3037，过凉使患者寒战，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收。2、每次洗胃的液体量应酌情掌握，一般在300500ml，过少不易和胃内容物充分混合抽出，过多则易使胃幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠道，影响洗胃效果。3、为减少毒物吸收，洗胃之始可胃管内注入胆碱酯酶复活剂。使毒物在胃内直接发生磷酰化，降低毒性。4、避免盲目大量持续洗胃，以免引起水中毒、低渗性脑病。5、不论中毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。,特效解毒药的应用,1、原则：早期、足量、反复连续给药。2、氯
10、磷定因其水溶性高，药性稳定，作用快,使用方便，对多种有机磷农药中毒有效，渐成为胆碱酯酶复能剂的首选药物。3、2小时内给药为“黄金时间”,由于中毒时间短,中毒酶能快速恢复。48小时内给药有效。,氯磷定的应用,1、轻度中毒：首剂0.250.5g稀释后（810分）缓慢静脉注射，需要时，2小时后重复一次。2、中度中毒：0.50.75g稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每两小时1次，共3次。3、重度中毒：0.751.0g缓慢静脉注射，半小时后可重复一次，以后0.5g每小时静脉注射，6小时后如病情明显好转，可停药观察。,胆碱酯酶复活药的副作用,短暂的眩晕、复视、血压增高等用量过大，可引起
11、癫痫样发作和胆碱酯酶活力下降。解磷定注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制，甚至呼吸衰竭。心律失常。,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品的应用技巧,1、阿托品在iv后14分钟产生效应，8分钟作用达高峰，半衰期34h。2、尽早达到阿托品化是抢救成功的关键。在小于6小时内阿托品化可明显降低死亡率。3、阿托品的最低致死量 成人80-130mg,小儿8-11mg。4、阿托品的使用应是个体化，在应用中观察，在观察中应用.5、唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，神志变化也比较可靠。,阿托品效应评分表4-6分为阿托品化，7-9分为中毒,阿托品化的指标,瞳孔较前扩大，不再缩小。颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少；肺部湿罗音显著减少
12、或消失；心率加快，在100-120次/分；意识障碍减轻或苏醒；或有轻度烦躁不安；温度轻度增高37.537.8；眼底动脉扩张。 有以上表现2-3条者即可视为阿托品化,阿托品过量或中毒的判断,入院时神志清楚，应用阿托品后神志不清；应用阿托品后症状一度好转，尚未减量症状加重；应用阿托品时出现躁动，继续用药躁动停止，昏迷加重；入院时无发热，应用阿托品后出现高热，而排除感染所致者；某些阿托品化指征不出现，继续用药仍不出现；原无心肺疾患，应用大量阿托品后出现肺水肿或心律失常者；,阿托品过量或中毒的判断,重症有机磷中毒昏迷患者，应用大剂量阿托品后仍昏迷，但皮肤干燥、瞳孔散大，眼底静脉扩张；重度有机磷中毒患者，应用阿托品后发绀好转、分泌物减少、罗音减少、瞳孔散大，反而出现昏迷或昏迷加深。,有机磷的治疗,有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品合用。轻度中毒可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。,对症治疗,中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。,谢 谢,
