1、1许可证编号：云南省承装（修、试）电力设施许可证持证企业 2012年度自查报告书（范本）单位名称_填表时间_年_月_日3说 明1本报告为取得承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）的单 位，按照 承装（修、试）电力设施许可证管理办法（国家电监会令第 28 号）等有关规定定期自查报告时使用。2报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许可单位自查报告书及所有附件），确保自查材料内容的真实、完整性。3报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相符的
2、选项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准 A4 型法定代表人声明4本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的自查材料（包括云南省承装（修、试 ）电力设施许可证持证企业 2012 年度自查报告书及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与自查材料是严重的违法行为，此次提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据承装（修、 试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的
3、处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 4一、企业基本情况单位名称住 所 法定代表人注册资本（万元） 净资产（万元）企业类型 许可类别和等级技术负责人 职称 工作年限*安全负责人 职称 工作年限*电力相关初级职称人员总数经济及技术管理人员总数 电力相关中级以上职称人员总数电力相关专业注册建造师人员总数 其中一级建造师安全管理机构名称 安全管理制度名称预算员 质检员 安装工长 安全监督人员继电保护持证电工数电力电缆进网作业电工人数高压类电工 高压试验固定经营场所面积 （M2）自有面 积（M 2） 租赁面积（M2） 租赁到期时间自检年度主要工程所在市、县 （区）：跨区作业情况自检结论法定
4、代表人（签字）：（公 章）年 月 日 填表人： 联系电话： 填表时间：填表说明：1、 “法人代表、技 术负责人、安全 负责人” 栏目分别填写姓名； 2、技 术、安全负责人工作年限指从事承装（修、试 ）电力设 施管理工作的年限； 3、其它 栏目均填写对应类别的人 员总数；4、 “工程所在市、县（区）” 根据自检年度承接工程业主方所在县市填写，省级工程填写工程覆盖的地市； 5、自 检结论分为合格与不合格两种； 5自查报告书资料明细序号 页 数（份数）附件材料名称 备注资料一 企业 2012 年度自查报告 根据要求自行如实编写资料二承装（修、试）电力设施许可证副本原件，企业营业执照复印件所有自检企业
5、均须提供资料三 企业年度审计报告包括资产负债表、利润及利润分配表、 （现金流量表），由企业提供填表说明： 1、持证企业仅需提供一份能涵盖 许可证所有类别与等级相关内容的自查报告书。2、自查报告中的格式文本及复印 资料、表格的每一 页右下方 须加盖单位公章。63、纸质 材料 报送可以 选择前台送达方式。4、附件表格若不 够填写，可另行附页。特此说明。云南省承装（修、试）电力设施许可证持证企业 2012年度自查报告根据承装（修、试）电力设施许可证管理办法（电监会 28号令）和关于加强承装(修、试)电力设施市场管理的公告（电监会 8 号公告）的要求，我公司按照贵办工作安排，从开展承装（修、试）业务活
6、动情况、依法经营、规范管理等方面对 2011 年度工作认真进行了自查。现将自查情况汇报如下： 一、企业基本情况说明本企业的基本情况、股权结构、财务情况、发展演变过程、主要技术特长、主要工程业绩、人员技术力量等。二、许可证使用情况（一）承装（修、试）电力设施许可证使用情况20XX 年 X 月 X 日，我公司 经国家电力监管委员会云南电力监管专员办公室许可并颁发了“承装（修、试 ）电力设施 XX 类 X 级许可证” ，许可证编 号为：X-X-XXXXX-20XX 。1、承装（修、试）电力设施企业是否依法取得许可证，并在许可范围内从业；是否存在伪造、涂改、倒卖、出租、出借承装（修、试）电力设施许可证
7、，或者以其他形式允许他人以本单位名义从事承装（修、试）电力设施活动的行为。2、承装（修、试）电力设施企业是否将承包的承装（修、试）电力设施业7务转包或者违法分包。3、承装（修、试）电力设施企业登记事项发生变更，或资产、人员、设备等发生重大变化，致使其不在符合许可证等级标准的，是否按规定申请办理了有关变更手续。4、承装（修、试）电力设施企业是否遵守电监会有关安全生产管理制度及其他监管制度。（二）电工进网作业许可证使用情况1、进网作业电工是否持有许可证并在许可范围从业。2、持证电工是否按规定办理续期注册。3、进网作业电工是否存在伪造、涂改、倒 卖、出租、出借许可证，或以其他形式非法转让许可证的行为
8、。4、承装（修、试）电力设施企业是否安排无证人员、超越许可范围或未按要求续期注册的人员进网作业。三、企业制度建设及完善情况（一）企业安全管理方面的制度建设与完善情况。（二）企业工程管理方面的制度建设与完善情况。（三）企业工程档案方面的制度建设与完善情况。四、年度工程安全、质量管理情况（一）工程施工阶段的安全质量管理机构设置和安全、质检人员配置情况。（二）工程施工阶段安全、质量管理制度的控制和执行情况。五、工程管理相关制度执行情况8（一）工程管理情况1、企业施工、检修、 试验 工程的组织结构和人员结构设置情况。2、企业施工、检修、 试验 的工程组织情况。3、企业施工、检修、 试验 的工程过程管理
9、情况。（二）工程质量管理情况1、工程质量管理制度的建设情况。2、工程质量管理和质量控制文件的控制和执行情况。（三）设备管理情况1、企业是否具有与可承担工程范围相适应的施工机械、检修和试验设备。2、设备管理制度的操作性和完善性。六、自查发现的问题以及整改措施与期限序号 存在的问题 整改措施 整改期限1 2 3 4 5 6 9附件：承装（修、试）电力设施企业年度自查汇总表一、年度工程结算收入情况单位：万元上年度 本年度 备注工程总收入其中:承装类承修类承试类注：1、年度工程收入、工程业绩按照自然年度填写。如：A 单位于 2012 年 4 月 1 日提交自查报告， 则 A 公司的年度工程结算收入中“
10、上年度”填写时点为 2010 年 12 月 31 日，“ 本年度”填写时点为 2011 年 12 月 31 日；二、技术力量情况技术负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片10专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话主 要 工 作 经 历安全负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职
