1、附件 12016 年度江苏省科技企业孵化器绩效评价自评报告（样本）单 位 名 称：_ （公章）_通 讯 地 址：_联 系 人：_联 系 电 话：_2017 年 月 日江苏省科学技术厅 制二一七年单位法人信用承诺书本单位法人承诺本评价报告的编制是在认真阅读理解江苏省科技企业孵化器评价指标体系（试行） （苏科高发2016319 号）基础上，按程序和规定编制的。本单位法定代表人保证报告的各项内容真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消绩效评价资格；2、记入不良科技信用记录，并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；3、其它相关法律责任等。单位法
2、人（签字）： （公章）年 月 日1、基本情况表2、定量评价指标孵化器名称 孵化器类型通讯地址 邮 编单位负责人 手 机统计负责人 手 机孵化器性质 成立时间是否在省级以上高新区内 孵化器级别指 标 名 称 计量单位 数量1、孵化器投资构成 -财政投资 千元企业投资 千元社会组织投资 千元其他投资 千元2、孵化器收入来源 -孵化器总收入 千元其中：综合服务收入 千元物业收入 千元投资收入 千元其它收入 千元净利润 千元上缴税金总额 千元获得各级财政资助额 千元其中：国家科技计划经费额 千元3、在孵企业投融资概况 -孵化器孵化基金总额 千元当年获得孵化基金投资的在孵企业数量 个在孵企业累计获得风险
3、投资额 千元当年获得风险投资额 千元累计获得投融资的企业数量 个当年获得投融资的企业数量 个4、孵化器管理人员概况 -管理机构从业人员 人其中： 大专以上人员 人接受专业培训人数 人5、孵化器使用面积 -孵化器使用总面积 平方米其中：办公用房 平方米在孵企业用房 平方米公共服务用房 平方米其它 平方米6、 在 孵 企 业 经 济 概 况 -在 孵 企 业 个其 中 ： 留 学 人 员 企 业 个大 学 生 科 技 企 业 个高 新 技 术 企 业 个当 年 新 增 在 孵 企 业 个在 孵 企 业 从 业 人 员 人其 中 ： 大 专 以 上 人 员 人留 学 人 员 人千 人 计 划 人 员
4、 （ 附 清 单 ） 人吸 纳 应 届 大 学 毕 业 生 人在 孵 企 业 总 收 入 千 元在孵企业销售额平均增长率在 孵 企 业 R&D 投 入 千 元在 孵 企 业 累 计 获 得 财 政 资 助 额 千 元7、在孵企业获知识产权情况 -当 年 申 请 知 识 产 权 件拥 有 有 效 知 识 产 权 件其 中 ： 发 明 专 利 件软 件 著 作 权 件集 成 电 路 布 图 个植 物 新 品 种 个累 计 购 买 国 外 技 术 专 利 件当 年 承 担 国 家 级 科 技 计 划 项 目 项当 年 获 得 省 级 以 上 奖 励 项孵化器内在孵企业与国内外高校、科研院所开展产学研
5、合作的次数 次孵化器中获得市级以上人才计划和海外高层次人才创办企业数量 个8、 毕 业 企 业 概 况 -累 计 毕 业 企 业 个毕 业 企 业 累 计 上 市 企 业 个毕 业 企 业 平 均 孵 化 时 限 月3、定性评价指标1、孵化器的体制机制及运营模式（500 字以内）2、孵化器信息化管理水平（300 字以内）3、孵化器运营管理团队水平（500 字以内）当 年 毕 业 企 业 个当 年 高 新 技 术 企 业 （ 附 清 单 ） 个当 年 上 市 企 业 （ 附 清 单 ） 个当 年 被 兼 并 和 收 购 企 业 个当 年 营 业 收 入 超 过 5 千 万 元 企 业 个9、 孵
6、 化 器 开 展 创 业 辅 导 情 况 -对在孵企业培训人次 人开展创业教育培训活动场次 次创 业 导 师 行 动 开 展 情 况 -其中：企业联络员 个创业辅导员 个创业导师 个创业导师对接企业 个10、孵化器运行管理 -孵 化 器 内 企 业 总 数 个通 过 国 家 减 免 税 收 政 策 审 核 （ 国 家 级 孵 化 器 填 写 ） 1.是 2.否当 年 免 税 金 额 总 计 千 元其 中 ： 房 产 税 千 元城 镇 土 地 使 用 税 千 元营 业 税 千 元所 得 税 千 元孵 化 器 的 运 营 成 本 千 元其 中 ： 人 员 费 用 千 元场 地 费 用 千 元管 理 费 用 千 元其 他 费 用 千 元纳 税 额 千 元孵 化 器 签 约 中 介 机 构 数 量 个孵 化 器 获 得 国 家 科 技 计 划 经 费 资 助 额 千 元孵 化 器 对 公 共 技 术 服 务 平 台 投 资 额 千 元公 共 技 术 服 务 平 台 总 收 入 千 元公 共 技 术 服 务 平 台 服 务 企 业 数 个孵化器获得省级以上各级政府部门支持的各类项目和荣誉的数量 个4、2016 年孵化器在众创空间和加速器建设方面的工作（1000 字以内）5、2016 年度孵化器开展的创业导师、创业投融资等特色工作、突出服务案例（2-3 个）及辐射带动作用（1000 字以内）
