1、颅外颈动脉硬化闭塞症,一、概述,颈动脉粥样硬化是脑实质缺血性病变的主要原因之一，当粥样硬化斑致血管狭窄大于60%时，临床出现症状。脑缺血其可引起眩晕，头痛及昏厥等症状。脑梗塞时可引起脑血管意外，有意识突然丧失、瘫痪及失语等征候。研究表明，颈动脉硬化狭窄的程度与卒中发生密切相关，狭窄度小于30%，2年同侧卒中发生率为1.3%，狭窄度在70%89%，2年同侧卒中发生率为20%，狭窄度在90%99%，2年同侧卒中发生率高达35%。目前认为欧美人群中因颅外颈动脉硬化闭塞症引起的卒中较黄种人群高。,二、病因和病理,动脉粥样硬化的发病机制目前较为公认的是损伤应答学说即内皮损伤引起动脉壁慢性炎症反应。,二、
2、病因和病理,高脂血症尤其高胆固醇血症可以直接引起内皮细胞损伤，通透性增加，促进脂质局部聚积，也可增加氧自由基和超氧离子使内皮细胞松弛因子NO失活，并刺激内皮细胞合成生物活性因子，而氧自由基可使进入内膜的LDL氧化修饰。LDL的氧化修饰是动脉硬化发病的重要一环。,二、病因和病理,早期动脉内膜隆起，形成脂纹，由较多的泡沫细胞聚集而成。进展期病理表现为动脉管壁内形成脂纹，使动脉变形，管腔变窄，病变加重。晚期硬化表现为纤维斑块形成，泡沫细胞坏死及细胞外脂质核心形成，病变逐渐加重，并使管腔变窄，细胞外脂质增多，内膜可伴钙化。由于斑块表面的纤维组织过薄或者钙化易碎裂，或斑块内出血等使斑块破裂形成溃疡。溃疡
3、局部可进一步形成附壁血栓，血栓或病灶内的粥样物质进入血液，则引起相关器官的栓塞。斑块边缘或底部毛细血管破裂，或因斑块表面破裂，血液经裂隙流入可致斑块急剧增大，导致管腔急性阻塞或斑块破裂。严重的动脉粥样硬化斑块处可引起相应局部中膜的萎缩和弹性的下降，在血流冲击下，动脉管壁局限性扩张，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可致大出血。,二、病因和病理,在颅外颈动脉系统，粥样斑块形成多发生在颈动脉分叉部，其次为颈内动脉起始段。,高危因素包括：年龄（60岁）、性别（男性）、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素。高危人群包括：TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病（尤其是需
4、要做冠状动脉搭桥或介入治疗）患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。,三、颈动脉硬化狭窄的高危因素和高危人群,四、临床表现：,颅外颈动脉硬化闭塞性疾病根据是否产生脑缺血性神经症状，临床表现为有症状性和无症状性两类。,四、临床表现：,1.有症状性颈动脉硬化闭塞性病变 临床上脑缺血性神经功能损害主要有三种类型，即短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经损害（RIND）和缺血性卒中。（1）TIA：局部的神经症状或功能丧失在发病后24小时内完全恢复，一般持续仅几分钟，不超过30分钟。影像学检查无局灶性病变。临床症状主要包括一侧肢体感觉或运动功能短暂性障碍、一过性的单眼黑或失语。（2）RIND：脑缺血性
5、局灶性神经障碍持续24小时以上，但在1周内完全恢复。影像学检查有局限性病变。（3）缺血性卒中：脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症，并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。,四、临床表现：,2.无症状性颈动脉硬化闭塞性病变：临床上无任何神经系统的症状和体征，但无症状性颈动脉硬化闭塞性病变，尤其重度狭窄或已有溃疡形成的病变被公认为“高危病变”，越来越受到重视。有些患者可能在影像学检查中发现有“腔隙性脑梗死”征象。,五、辅助检查,1.多普勒-超声检查：多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机结合起来，为目前首选的无创性颈动脉检查手段。在颅外颈动脉系统，粥样斑块形成多发生
6、在颈动脉分叉部，其次为颈内动脉起始段。在超声上可分别表现为：扁平斑、软斑、硬斑、斑块内出血、表面溃疡形成。超声诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上。,五、辅助检查,2.数字减影血管照影（DSA）：被视为诊断颈动脉硬化狭窄性疾病的“金标准”。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况；帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等；了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。,五、辅助检查,3.CT血管造影（CTA） ：CTA的优点在于无创，X线剂量小，检查快速而方便，对血管壁的钙化敏感。CTA的不足在于碘过敏者受限，三维重建成像影响因素较多，评估狭窄时应参考轴位扫描。,五、辅助检查
7、,4.磁共振血管造影（MRA）：是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况。MRA的缺点是检查时间相对较长，伪影较多，对钙化不敏感，对体内有金属潴留物（如金属支架、起搏器或金属假体等）的患者属MRA禁忌。,六、诊断和鉴别诊断,对于存在高危因素的高危人群通过临床表现和无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄，但DSA仍是不可缺少的确诊和制订方案的依据。本病主要需与放射性颈动脉狭窄和多发性大动脉炎头臂型颈动脉闭塞症鉴别。,七、治疗,颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程
8、度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗和外科颈动脉血运重建治疗。,七、治疗,1.内科保守治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现有的高危因素及疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。包括以下几个方面：（1）调整饮食结构，戒烟，限制酒精摄入，降低体重。,七、治疗,（2）抗血小板治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d。对于低危状态的患者（如没有既往卒中或MI、PAD或糖尿病病史）可予以阿司匹林，如果阿司匹林过敏或不耐受则予以氯吡格雷。对
9、于处于高位状态的患者（如既往卒中或MI、PAD、糖尿病、高血压病史）建议予以氯吡格雷治疗。至于氯吡格雷要服用多长时间，CAPRIE试验结果表明服用至少超过3年是有益的，对于患者有卒中或MI的危险，则应终身服用氯吡格雷。,七、治疗,（3）降脂治疗：他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白的作用外，还能改善血管内皮功能，抑制粥样斑块炎症反应，增加粥样斑块稳定性和抑制血栓形成。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实大剂量强化降脂可停止或阻止动脉粥样硬化进展，而且LDL-C降低幅度越大，心脑时间减少越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多。当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C 降低30%40%（标准剂量）。临床上常用的药物为：阿托伐他汀（立普妥）：初始剂量1020mg/d，剂量范围：1080mg/d；普伐他汀（普拉固）：初始剂量40mg/d，剂量范围：1080mg/d，辛伐他汀（舒降之）：初始剂量1040mg/d，剂量范围：580mg/d。,七、治疗,2.外科颈动脉血运重建治疗 外科治疗的目的在于切除增厚的有病变的颈动脉内膜和斑块，使颈动脉内壁光滑，切断了栓子的产生来源；恢复颈动脉内径正常大小改善脑供血从而预防脑卒中的发生。颈动脉内膜切除术和颈动脉球囊扩张支架成形术是常见的手术方式。,谢谢！,
