1、血压管理 赢在清晨,聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,JNC8具有“四最”之称,耗时最长的指南；,最精简的指南；,最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南,回顾最多循证证据的指南,2013 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8更新要点,曾经对高血压的认识,7,现在，对高血压的认识日趋丰富,8,近年关于血压管理的探讨不断深入,2012 AHA 提出血压管理的关键问题发现未诊断的患者从“治疗”走向“控制”教导高血压患者的自我管理推进血压监测和报告严格控制盐摄入,AHA
2、同时强调：有效的血压管理中，患者、医生、护士、政策制定者和医保部门需要共同参与,9,ACC 2013年会主题：从发现到应用,实现研究成果的临床转化，成为当今心血管领域的重要话题,管理的一大精髓是：化繁为简面对繁杂的血压管理，哪里是突破点？,发现一个现象：血压晨峰,Thomas G.et al. N Engl J Med. 2006; 354: 2368-74.,同时还发现：清晨也是心脑血管事件高发时段,Atkinson G, et al. Eur J Appl Physiol.2010; 108(1): 15-29.,时间点,某时间段内各类型卒中事件相对于24小时各时段平均次数的百分比（柱状图
3、）,心肌梗死次数（ ，n=1209）,卒中和心肌梗死发作随时间的分布,13,血压晨峰与靶器官损害、心血管事件密切相关,炎症因子,C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 ,血压变异,体位性高血压日间血压波动增加,高血压性心脏病,左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血,蛋白尿,糖尿病,血管病变,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度,小血管病变,阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞,Hypertension. 2010;56:765-773.,晨峰血压(MBPS
4、)的概念,晨峰血压(morning BP surge, MBPS)血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“晨峰血压”。关于晨峰血压目前并无统一定义,中华心血管病杂志. 2008;36(1):91-93.,目前关于血压晨峰(MBPS)的四种定义,1. 睡眠-谷血压晨峰(Sleep-trough Surge)=Morning SBP-Lowest SBP2. 觉醒前血压晨峰(Prewaking Surge)=Morning SBP-Prewake SBP3. 起床血压晨峰(Rising Surge)=起床时血压-起床
5、前30分钟内卧位血压4. 清晨-晚上血压差值(Morning-evening Difference)=Morning SBP-Evening SBP(基于家庭自测血压),Hypertension. 2010;56:765-773.,起床,睡眠,清醒,上床,清醒,晚上血压,清晨血压,谷血压,觉醒前血压,6:00 PM,半夜,6:00 AM,中午,睡眠-谷血压晨峰觉醒前血压晨峰起床血压晨峰清晨-晚上血压晨峰,躺卧,站立,但血压晨峰概念在实践中很难落地,血压晨峰测量难以重复,J Hypertens.2008;26(7):1328-35.,N=157,N=206,血压晨峰 40mmHg,血压晨峰 40
6、mmHg,血压晨峰 40mmHg,血压晨峰 40mmHg,目前血压晨峰正常参考值难以确定,睡眠-谷血压晨峰或觉醒前血压晨峰幅度十分位与全因死亡、所有心血管事件校正后风险比之间的关系，结果显示校正后的血压晨峰幅度最高十分位的风险比显著高于整体平均风险比，睡眠-谷血压晨峰约20mmHg时心血管风险最低，小于20mmHg心血管风险没有增加，大于约37mmHg时心血管风险显著增加,Hypertension. 2010;55:1040-1048.,全因死亡,全因死亡,所有心血管事件,所有心血管事件,校正后相对风险(HR),校正后相对风险(HR),睡眠-谷血压晨峰(mmHg),觉醒前血压晨峰(mmHg),
7、血压晨峰的临床应用有“三难”,“三难”,面向未来：清晨血压受到高度关注,对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。,Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点,发现清晨血压：更具临床应用意义的监测指标,血压昼夜变化与
8、清晨血压,Am J Hypertens.2005;18(2 Pt 1):149-51.,清晨高血压有两种类型：1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关2. 非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压,上床,起床,血压(mmHg),睡觉,时间,正常型,135/85,120/75,夜间高血压型(非/反杓型),晨峰型,清晨血压,Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭
9、血压：通常是清晨6:00到10:00,清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前,清晨高血压的定义,清晨血压升高可导致多种血管并发症增加,Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.,Hypertension. 2010;55:1040-1048多种族人群中评估清晨血压升高的预后价值,国际动态血压与心血管终点数据库（丹麦、比利时、俄罗斯、意大利、波兰、日本、中国、乌拉圭） 5645名受试者（21.1%服用降压药；40.8%高血压） 中位随访时间：11.4年,26,清晨血压升高显著增加全因死亡及CV事件,Hypertension.
10、 2010;55:1040-1048,*P0.05; P0.01; P0.001调整的因素包括：队列、性别、年龄、BMI、吸烟和饮酒、胆固醇、心血管病史、糖尿病、降压药治疗、24小时收缩压在完全调整模型中，额外包括：日:夜收缩压比值,27,1. Christian Foerch, et al. Circulation. 2008;118:284-290. 2. Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.,清晨血压升高是卒中的重要危险因素,该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点，
11、该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化,前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1,一天中的时间点,清晨时段,晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高血压组2*,研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)和非晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)，并对其进行平均41 个月随访,卒中风险比(%),晨峰高血压组,非晨峰高血压组,卒中风险增加2.7倍(P=0.04),28,* p0.05 across groups* p0.001 across groups,Gosse et al. J Hyper
12、tens 2004;22:11131118,LVM/h *,心血管事件*,心血管死亡*,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,1st,2nd,3rd,4th,起床后清晨血压变化四等分位,0,2,4,6,8,10,12,14,16,事件/死亡,LVMI / h,清晨高血压独立于24小时血压与左心室肥厚和心血管事件相关,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,指南强调：控制清晨血压能有
13、效预防心脑血管事件,30,控制清晨血压意味着更好控制24小时血压,从临床实践角度出发清晨血压控制在 135/85mmHg以下意味着能更好控制24小时血压 由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗,Hypertension 2010;56:765-773.,清晨血压临床应用的“三大优势”,清晨血压“三大优势”,如何把有效管理清晨高血压“应用”到临床实践中？,清晨血压监测 清晨血压治疗,血压管理，赢在清晨 目前的血压测量指标,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,34,每种测量方法都有合理性,清晨测量,35,如何把有效管理清晨高血压“
14、应用”到临床实践中？,清晨血压测量 清晨血压治疗,最新指南强调：生活方式干预是预防高血压的基石,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,治疗清晨高血压：药物治疗是根本,Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.,控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂。,最新高血压指南推荐：最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂,1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2
15、.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.,39,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,应用最广泛的CCB作用持久,Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,40,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journa
16、l of Hypertension 2007, 25:707712,缬沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,41,来自真实世界的观察性研究同样显示：含苯磺酸氨氯地平的治疗方案控制清晨血压达标率最高,北医三院门诊清晨血压筛查分析结果,42,Julius S et al. Lancet. June 2004;363,VALUE研究显示：氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,0,1,2,3,4,5,6,7,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,时间 (月),患者比例( %),0,1,2,3,4,5,6,危险降低19%,危险降低15%,P = 0.02,P = 0.08,时间 (月),冠心病风险,卒中风险,苯磺酸氨氯地平平稳控制清晨血压带来更多心血管获益,血压管理 赢在清晨,清晨高血压是血压管理的新发现和杠杆点 把清晨血压的重要意义应用到临床实践中是提高血压管理 的有效途径 真正长效降压方案是管理清晨血压乃至24小时血压的有效 策略,THANKS!,
