1、心脏起搏器功能及临床应用进展,心脏起搏是心律失常治疗领域的一个重要方面，对有症状的严重心动过缓，永久性起搏是唯一有效的治疗手段。自1958年植入第一台起搏器以来，起搏技术发展迅速，起搏器的设计和制造工艺日趋完善和精巧，起搏器新功能层出不穷，起搏治疗的适应证也在不断拓宽。除了治疗缓慢性心律失常外，还用于防治阵发性房颤，ICD治疗严重室性快速心律失常如室速、室颤的效果令人鼓舞。充血性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌病和神经心脏性晕厥治疗等领域也已有起搏治疗的一席之地。,主要内容,一、起搏器的自动化功能二、双室起搏治疗心衰三、起搏治疗血管迷走性晕厥四、起搏器预防房颤五、起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病六、起搏治
2、疗LQTS,一、起搏器的自动化功能,起搏频率的自动化调节房室间期的自动调节防止起博器介导性心动过速起搏器能量输出的自动化调节感知灵敏度的自动调节,起搏器的自动化功能的概念,起搏器的自动化功能是指起搏器的工作模式及工作参数根据患者的需要及心律情况作出自动调整以适合患者需要、避免不利的心律、心率状态。,（一）、起搏频率的自动调节,几个相关概念,低限频率上限跟踪频率（UTR）上限传感器频率（USR）运动频率睡眠频率,（一）、起搏频率的自动调节,1、基本频率 自主节律优先. 频率滞后 频率动态滞后 频率重复滞后 频率扫描滞后2、活动时频率发应 3、休息频率,1、自主节律优先,（1）、频率滞后不同公司的
3、起搏器表达方式不同， 有的公司用滞后频率表示:如50次/分、45次/分； 如Medtronic,Pacesetter公司; 有的用频率滞后表示，如-10次/分、-20次/分等;如 Biotronik公司的起搏器.,（2.） 频率动态滞后Biotronik公司的Axios,Philos系列的频率应答起搏器;可程控的参数有: off; 5.(5)50 ppmela 233 0-5-10-20-33(% of Rate)Vitatron,（3）、频率重复滞后 Biotronik的ActrosD,DR;Axios,Philos系列重复滞后off 1(1)10 次Medtronic Kappa 400,
4、窦性优先-频率重复滞后Kappa 400,（4）、频率扫描滞后 Biotronik的ActrosD,DR;Axios系列 扫描间期 180个心动 滞后频率 off 1(1)10 次 Pacesetter 的 5330 频率滞后搜索: off, on Pacesetter 5346 频率滞后搜索间期(分钟):off, 5、10、15、30. 频率滞后搜索间期数: 1-16Kappa 400,窦性优先 : 搜索事件,2、运动频率自动调节,2、运动频率自动调节,变时性功能不全是一个严重的问题变时性功能不全的发病率在起搏治疗患者中为58%30%的病态窦房结综合征（SSS）患者在2.5至4年的随访期中其
5、窦房结功能恶化 常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常药物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者使用的受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化变时性功能不全,心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达 50%心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加到 3 倍,心输出量如何增加？,房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响,理想的频率适应性系统,在静息、日常活动以及在高强度的劳动时能够提供心率支持频率适应性反应呈生理性：快速加速、和活动量呈比例的稳定心率、平稳减速能够为大部分不同生活方式和不同病情的患者提供心率支持能够适应患者情况的改变而自动改变,频率应答起搏器的传感器,直接的代谢指标： 中心静脉
6、PH 混合静脉血氧饱和度间接的代谢指标： 每分通气量非代谢的生理性指标； 刺激信号T间期（QT） PEP 压力传感器直接的体动传感器：,活动度传感器,每分通气量传感器,体动传感器, 快速监测和应答运动 善于监测低强度负荷运动 特别有助于监测短时间爆发性次级量活动易感知非生理性振动，如骑摩托车 下楼比上楼振动大，频率增加多 拍打起搏器频率明显增加 运动结束后，频率下降太快,每分通气量传感器,缓慢应答不管其运动类型，特别善于监测高强度负荷运动和运动时及运动后的负荷相适应（代谢需要),QT传感器,易受药物、电解质改变影响不适合于AAIR起搏,频率应答功能的参数,频率适应性起搏器内装有生物传感器，能感
7、知某种生理指标的变化，将其转换成电信号,调节起搏频率，其可程控的参数有: 最大传感器频率(USR) 感知阈值 反应速度 恢复速度,频率应答功能的参数,最大传感器频率：USR 不同的起搏器有不同的可调范围. 最大传感器频率（220 年龄）0.9 Pcesetter 80150(5),160-180(10) Biotrinik 90-(5)-180 Medtronic 80,-130-180,频率应答功能的参数,感知阈值 有的分为低、中、高三档， 有的分得更细，分为低、低中、中、中高、 高五挡 Biotronik公司以前的起搏器用感知灵敏度表示，设置高、 中、低三档。 感知阈值和感知灵敏度表达的意
8、思不同，感知阈值低者，感知灵敏度高，此点在程控时应注意。,频率应答功能的参数,频率上升速度有几种表示方式： (1)快、中、慢、或 很快，快、中、中慢、慢； (2)110、或1.0、1.57.0， 数值越高，反应速度越快； (3)用频率上升所需时间表示，15秒、30秒、60 秒，如Kappa700起搏器。 (4)Axios 1, 2, 4, 8 次/分,频率应答功能的参数,恢复速度 1. 表示为快、中、慢， 2. 用恢复时间表示： 2.5分钟、5分钟、10分钟 或 2分钟、3.5分钟和5分钟等。 3. Axios 0.10.8次/分,频率应答功能的参数,分层频率应答功能的程控(Kappa700)
9、USR : 分为日常活动频率带:6095-120次/分 剧烈活动频率带:125130-180次/分反应速度:两个频率带各分为5档,但斜率不同恢复速度:分三个区 停止远动后5分钟下降曲线 停止远动后5-15分钟下降曲线 最后5分钟下降曲线程控的参数(1)分层频率应答功能(开,关) (2)低限频率 (3)日常活动频率 6095-120次/分 (4)剧烈活动频率 125130-180次/分,频率应答功能的参数,Kappa700 频率应答 0ff 0n 低限频率: 最大传感器频率: 频率优化 off on ADL反应 1-(1)-5 运动反应 1-(1)-5 活动阈值 中/ 低 反应速度 15, 30
10、, 60秒 恢复速度 2.5 5.0 10.0 exsercise,Kappa400-双感知频率应答起搏器,两个传感器各自的信号,整合后的频率响应,交叉核对功能,交叉核对的前提：MV频率 交叉核对频率=ADLR +25%(USR-ADLR) 1 如果 CAR 50% (ADLR - LR) +LR 起搏频率将是MV指示频率 2 如果 CAR = 50% (ADLR - LR) +LR 起搏频率 =交叉核对频率当 MV指示频率 = USR持续8分钟后， 如果 CAR =8个心房波下传的QRS波落在心室起搏脉冲前15ms内,AVDI自动延长. 房室间期搜索: off, 自适应, 最大延长 10(1
11、0)-110ms 40, 60, 80, 100, 120ms,搜索自身AVCKappa700,房室间期的自动化调节,1、频率适应性AVDI2、自身房室传导优先 房室传导滞后 房室传导重复滞后 房室传导扫描滞后3、起搏房室传导优先,3. 确保心室起搏 负性房室延迟滞后(开、关)，启用此功能时，当出现自身房室传导时， AVDI自动缩短 X ms，确保心室起搏，用于肥厚型梗阻性心肌病。 Pcesetter 5230等 负性房室延迟滞后 off, -10- (10) -120ms,（三）、 防治起搏器介导性心动过速,1、防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT);2、避免跟踪快速房性心律失常;3、
12、防止起搏器感知肌电触发的心动过速,1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT) 预防: (1)、室早后自动延长PVARP(开、关) (2)、室早后同步发放心房脉冲(开、关)，见于 Vitatron ( 3)、室早后模式转换，转换成DVI等,1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT) 延长 心室后心房不应期 心房不应期等于AVDIPVARP 心房不应期越长，上限跟踪频率越低。 (1)、对于年青人及运动量较大的病人，心房不应期应 短一些。 (2)、 对于有室房传导，出现起搏器介导心动过速病人，应延长PVARP，使逆传的心房激动落在心房电路的感知不应期内，某些起搏器在感知室性早搏后可以自动
13、延长PVARP，这可防止感知逆传的P波，避免起搏器介导的心动过速。,室 早 同 步 心 房 刺 激 (PVC Synch. A Stim),考虑到室早可能诱发逆传导,设置此功能功能打开时，发现室早时同步起搏心房建立了心房不应期，防止逆传导的出现,1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT)治疗: 确认: 检测频率(x)心速的心动次数(8) 反应:_延长PVARP _ 模式转换，转换成DVI等 如 Kappa系列: 检测到8个连续的VP-AS间期, + VA间期MTR 第9个PVARP自动延长至 400ms,2、避免跟踪快速房性心律失常 (1)自动模式转换(AMS)1 启用此功能，当发生快速
14、房性心律失常时，起搏器自动地把起搏模式转换成非心房跟踪起搏模式 ( 如 DD1R、DD1、VV1R和VV1 )， 应用此功能时可程控的参数有 房速检测频率（ATDR）， 120200bpm； Sigma起搏器的设置是平均心房率检测频率 检测间期(时间)或超过检测频率心房激动的个数， 恢复原来起搏模式的参数 心房率检测频率； sigma起搏器设置的参数为平均心房率低于检测频率或连续5次心房起搏时模式转换治疗结束。,2、避免跟踪快速房性心律失常 (2)自动模式转换(AMS)2 Vitatron起搏器有即刻模式转换，即当一个房早出现时，起搏器即刻转换模式，不再跟踪，同时在感知房早后250ms400m
15、s(可程控)处发放一个心房脉冲，恢复房室同步。,2.避免跟踪快速房性心律失常-AMS,2、避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换开关(AMS)3 Biotronik公司的Philos起搏器多用 XZ of 8 形式。 X 为提前出现的自身心动数， Z 为心房起搏心动数。 连续8个心动中有 X（）个提前出现的心动时，即判断为存 在快速房性心律失常，随即实施模式转换，不再跟踪当转换模式后连续8个心动中有 Z 个（5）起搏心动时，即恢复原来的起搏模式,2.避免跟踪快速房性心律失常,(2)模式转换开关(AMS)3Biotronik Axios 模式转换开关 off, on; 干预频率 100-(1
16、0)-160-250 X 3-(1)-8 Z 3-(1)-8 远场空白期(PVAB) 50-(25)200ms,2.避免跟踪快速房性心律失常 (2)自动模式转换开关(AMS) Kappa7004/7触发模式转换 检测窗口 7个AA间期 快速房性心律失常诊断标准 : 有4个AA间期对应频率超过诊断标准模式反转换 -重新跟踪 连续7个AA间期对应频率 1:5 60% of sensed events are High/LowIt will not adjust based on.PVC events“invalid” events (noise detector),Sensing Assuranc
17、e - Basic Rules of Operation,17 个连续低感知事件“LOW”, 感知灵敏度数值下调一档36个连续高感知事件“HIGH”,感知灵敏度数值上调一档,Ventricular Sensitivity Trend,Atrial Sensitivity Detail,（六）、自动诊断功能,各种心律（率）的直方图房室传导功能的直方图起搏器下传时间（AV间期）的直方图频率适应性感知器控制的心率情况快速性房性心律失常的发生事件快速性室性心律失常的发生事件起搏器工作模式自动转换记录窦性心律优先事件实际起搏电压自动控制情况感知灵敏度自动调节情况电极导线慢性阻抗变化趋势频率骤降反应的发生
18、情况,Medtronic.Kappa 700 Series,自动诊断功能,Medtronic.Kappa 700 Series自动诊断功能,主要参数历史 AV搜索直方图 阈值管理趋势图 感知灵敏度趋势图 导线阻抗趋势图,心房频率直方图 心室频率直方图AV传导直方图长期导线阻抗趋势图 传感器提示的频率轨迹图心房高频事件记录心室高频事件记录频率骤降反应事件记录自动模式转换事件记录窦性优先事件记录,快速流览界面,电池和导线测试,主要参数历史,图表 诊断资料,AV搜索直方图,AV搜索直方图,感知器指示的频率轨迹,高频率事件,模式转换事件,窦率优先事件,阈值管理,感知灵敏度趋势图,导线阻抗趋势图,导线阻
19、抗数据,二、双心室同步起搏治疗心衰,二、双心室同步起搏治疗心衰 慢性心衰患者多数存在心房、房室和心室传 导障碍，造成左右心电机械不同步，进一步加重心衰。 曾有不少作者采用短AV同期的DDD起搏治疗，但结果不尽如人意。 右房双室三腔起搏由于可设置最佳间期，左右室再同步，可获得明显的血流动力学效益，其适应征为：(1)NYHA分级级；(2)LVEF0.35；(3) QRS0.12s；(4)对积极治疗效果不好。 今年发表的ACC/AHA及ESC指南推荐类别均为I类，A级证据水平。 LVEF0.35、窦性心律、NYHA III级，有时IV级，已经最佳药物治疗，QRS波0.12S，宜行CRT，除非有禁忌证
20、。（证据A）,ICD 7项有关ICD的临床试验荟萃分析表明ICD治疗与传统治疗比较心衰死亡风险可降低29%。 但对非常高危、预期寿命很短者及没有危险因子的非常低危的患者可以不安装ICD 非缺血性心肌病、LVEF0.30、NYHA II-III级，已经最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者,作为一级预防，植入ICD。（I类 证据B）2005 LVEF 在0.30%-0.35%，NYHAII-III级，已用最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者，植入ICD。（IIa类）2005,三、血管迷走性晕厥的起搏治疗,(一)适应征： 频发晕厥，伴显著心动过缓或心脏停搏对药物治疗反应不好的病人。,
21、(二)治疗机制,血管迷走性晕厥(VVS)是最常见的晕厥，约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性、短暂的低血压与心动过速有关。根据此类病人在TTT试验诱发晕厥时血压、心率变化特征分为三种类型：(1)心脏抑制型晕厥：晕厥伴心动过缓（50bpm），心率下降20，和或心脏停搏3秒；(2)血管减压型晕厥，晕厥伴SBP70mmHg和或舒张压50mmHg，或平均压下降25；(3)混合型兼有上述两型特点。对神经心脏性晕厥可采用药物治疗。由于晕厥发作时可伴心动过缓或心脏停搏，故可以试用植入起搏器来治疗心脏抑制型及混合型血管迷走性晕厥。,Kappa700起搏器采用频率骤降方式，可程控的参数有 () 低频
22、识别，骤降识别 两者同时，关（）检测窗口 秒，.分（）识别心跳次数 ，；（）骤降到达的频率 ，（）骤降幅度 ， () 干预频率 ， () 干预的时间 ，分,Vitatron 860也采用频率骤降方式可程控的参数监测滞后带 (SRD Hysteresis): 150 ms 750 ms 确认搏动数： 1 5干预频率： 90 140 min-1频率减退： 快、中、慢(35 min, 58 min, 810 min)恢复期搜索： On/Off监测终止频率：低限频率90min-1(LRL 90 min-1),频率骤降干预,频率骤降于： 120bpm 监测滞后带： 250ms 监测频率： 500+250
23、=750ms or 80bpm “Hysteresis Rate” 窦 性 频 率 :监 测 频 率 干 预 频 率120 80 = 40bpm 频率骤降于： 70bpm 监测滞后带： 250ms 监测频率： 857+250=1107ms or 54bpm “Hysteresis Rate” : 70 54 = 16bpm,Pacesetter 5346起搏器采用频率滞后方式，可程控的参数有： (1) 滞后频率:30-(5)-130 (2) 搜集周期数: 次 (3) 介入频率: 次 (4) 介入时间: 分 (5) 恢复时间: 快，中，慢，很慢,Biotronik Actros D,DR;Axi
24、os;philos 1.基础(干预)频率例如90次分.滞后频率例如0次分.扫描滞后 off，1(1)10.重复滞后 off，1(1)10,Ela 213可程控的参数： Acceleration PP间期依次缩短5%,10%,15%,20%;AV-delay-shortening 0-16-31-47-63-78-94- 109ms Rate Smoothing ： Slow-Medium-Fast，off,四、抗房颤功能,Vitatron 900E可程控的参数有 (1)房早抑制：以较高起搏频率抑止房早 (2)房早后反应：消除房早后的长间歇 (3)运动响应：限制运动后频率回落过快 (4)起搏调控
25、：以95%以上的心房起搏来调 节 心房的活动和不应期,Pacesetter 5346可程控的参数有 (1)DAO(开、关)，在连续16个心动周期内感知到2次P波则提高心房的起搏频率 (2)低频超速抑制（4559） 0，10，15，20，25 次/分 (3)高频超速抑制（151-185）5，10 次分 (4)超速抑制起搏的次数 1090 次 (5)DAO频率恢复8-12，8-16，8-20，12-20； 第1个数字表示心房超速起搏频率100次/分时每个周期延长的ms数第2个数字表示心房超速起搏频率100次/分时每个周期延长的ms数,五、肥厚性心肌病的起搏治疗,HCM约80%有舒张功能障碍，25%
26、有LVOT梗阻，药物治疗效果欠佳。手术治疗虽能在一段时间内改善或消除LVOT梗阻，但手术病死率高，并发症也多。近年来资料表明，应用心脏起搏器治疗HOCM效果显著。,右室起搏，激动起自右室心尖，改变了原来的室间隔左室右室的除极和收缩顺序，变成了右室室间隔左室除极和收缩顺序。室间隔提前收缩，造成了肥厚的室间隔和左室壁收缩的时间差，使LVOT在心脏收缩早、中期扩大从而减轻了LVOT梗阻；也延缓了二尖瓣前叶前向运动，减轻了二尖瓣与室间隔的接触，消除了SAM，从而解除或减轻了LVOT梗阻。LVOT梗阻减轻进一步减轻心肌肥厚程度，改善舒张期的顺应性，减轻了由舒张功能障碍造成的一系列血液动力学变化。,适应症,(1)主动脉瓣下心室中部肥厚梗阻 (2)严重心绞痛、晕厥、药物治疗困难 (3)流出道静态压差30mmHg， 动态压差50mmHg,影响疗效的有关因素,(1)严格掌握适应征 (2)选择较好的双腔起搏器，具有短而微细的AV延迟，并可自动动态调节。 (3)电极头最大限度进入右室心尖部 (4)保证心室夺获，选用合适的AVD，优化AVD。,六、长QT综合征的起搏治疗,LQT1、LQT2首选受体阻滞剂治疗，并逐渐加量至症状控制，有些病人不能耐受受体阻滞剂治疗或有SSS，则可植入起搏器，在起搏器保护下增加阻滞剂用量。,
