1、心境障碍与自杀（Mood Disorder and Suicide）,心境障碍,概述 诊断及症状表现 病因 治疗,一、概 述,以往称为情感障碍(Affective disorders) DSM-III-R(1987)称心境障碍 ICD-10(1992)称心境障碍 CCMD-3(2001)称心境障碍(情感性精神障碍),心境障碍： 明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状。,流行病学情况心境障碍 我国1993年在7个地区的调查：情感性精神障碍时点患病率：0.52终生患病率：0.83,6,抑郁症月患病率：美国5.2%，英国5.9-7%(世界精神科联合会
2、报告)。17%的美国人一生都会经历一次严重的障碍，其中6%的人抑郁症状持续时间更长。世界卫生组织保守估计，抑郁症时点患病率3%据此推算，我国的现患人数约3600万,7,15-24岁年龄段的人最可能患重性抑郁。患抑郁症比例最低的是45-54岁的成年人，其他调查发现55-70岁的人患抑郁症的可能性更小，仅有2%被诊断为重性抑郁。85岁以上的老年人中抑郁症患病率有所上升。大多数研究表明女性出现轻度和严重抑郁症状的几率为男性的两倍。许多国家、大多数种族以及成人中各年龄段的抑郁症患病率都存在性别差异。,8,有趣的是，儿童并未表现出患抑郁症的性别差异，但是到十四五岁左右患抑郁症的女孩开始显著增加，而男孩的
3、患病率则变化不大。,二、诊断及症状表现,躁狂发作抑郁发作抑郁发作的特殊类型抑郁的不同类型其他心境障碍,心境障碍单相(unipolar)障碍(DSM-IV)-单次或反复的抑郁(depression)发作双相(bipolar)障碍(DSM-IV)-单次或反复的躁狂(mania)发作-单次或反复的躁狂抑郁发作,1、躁 狂 发 作,表现下列项以上自我估价过高或夸大睡眠需要减少比平时更健谈意念飘忽随境转移有目的的活动增多过分地参与某些享乐活动症状至少持续一周,12,按照病情，可分为：躁狂-不伴精神病性症状躁狂-伴精神病性躁狂与轻躁狂首次发病年龄：16-35岁病程有长有短，平均3个月,2、抑 郁 发 作,
4、典型症状心境低落兴趣和愉快感丧失导致劳累感增加和活动减少的精力降低,15,附加症状集中注意和注意能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降,16,发作至少持续周按照病情的严重状况，根据ICD10，抑郁发作可以分为重度、中度和轻度发作：重度：中度：或轻度：重度抑郁发作，不伴精神病性症状重度抑郁发作，伴精神病性症状,18,三、 双 相 障 碍bipolar disorder,1、过山车式的体验：精力充沛，热情高涨，因为不断涌现的想法而兴奋不已，言谈和思考的速度为别人不及。躁狂症症状活力和热情消失，言谈、思考和行动变得迟缓，生活变得无趣。抑郁症
5、,19,2、躁 狂 症 状,躁狂患者充满夸大妄想，即不切实际地自视过高，过分自负。想法和冲动在脑海里奔涌。话语快速而有说服力，努力想要把快速而奔涌的绝妙想法传递给他人。可能变得激动而易怒，尤其是对那些他认为“挡了他的道”的人。往往拥有宏伟的计划和目标，并疯狂追求它们。,20,3、躁 狂 的 诊 断,患者必须:至少持续一星期表现出兴奋、自大或易怒的心境，同时并伴有DSM-IV关于躁狂症中所列其他症状中至少三项；症状必须对患者的身体机能造成损害。满足以上两项，方可诊断为躁狂。,21,符合以上标准的躁狂症患者被认为患有双相型障碍。这些患者绝大部分最终会进入抑郁期。一些双相型障碍患者的抑郁症状和重性抑
6、郁的症状一样严重，而另一些患者的抑郁症状则相对较轻且不会频繁发作。双相型障碍患者的严重抑郁症状符合重性抑郁的诊断标准，但是躁狂症状比较轻微，被称为“轻躁症”，其严重程度不足以影响日常工作和生活，而且患者不会出现幻觉或妄想。,22,症状较轻但持续时间更长的双相障碍：循环情感症（cyclothymic disorder）。患者在至少两年的时间里持续交替出现轻躁狂和中度抑郁症状。在轻躁狂阶段可以正常生活，而抑郁阶段虽然症状严重程度低于重性抑郁，但往往会显著干扰患者的正常生活。约90%的双相障碍患者一生中会出现多次循环发作。每次发作时间存在很大的个体差异。,23,流行率和诊断：不如单相抑郁更常见。每一
7、百人中有一个或两个人在一生中至少会出现一次双相障碍。男女差异不大，流行率也不存在显著的种族差异。大多数患者在青春期后期或刚刚步入成年时发病。最终患上双相抑郁的患者大约一半以上在刚成年时第一次发病。,24,在发作期间经常必须面对工作及人际交往中的问题。对住院治疗的双相障碍患者进行跟踪调查，发现在住院治疗后一年内只有四分之一的人完全康复并能够相对正常地生活。完全配合治疗和社会地位较高的患者更可能康复，较高的社会地位能够提供给患者更好的治疗和社会支持。,25,四、单相抑郁unipolar depression,抑郁控制了人的整个身心情绪、身体机能、行为和思想。情绪症状：最常见的抑郁情绪是悲伤。但并非
8、我们所有人偶尔都会感受到的平常的悲伤，而是一种深切、坚韧的痛苦。无法体会快乐或激情。许多抑郁症患者称自己对一切都失去兴趣快感缺乏。甚至在努力参加一些有趣的活动时，也可能无法在情绪上产生共鸣。,26,生理和行为症状：抑郁症发作时许多身体机能被打乱。食欲、睡眠及活动水平的变化以多种形式表现出来。某些患者没有胃口，有些则胃口大开，甚至出现暴食现象。某些抑郁症患者成天昏昏欲睡，另一些则难以入睡，甚至出现一种失眠症状早醒症（early morning wakening），患者每天早上三四点醒来后便无法再次入睡。,27,许多患者行动迟缓，被称为“精神运动迟缓”。步履手势变得缓慢，语速放慢。由于无法迅速做出
9、必要的反应来避免危险，发生事故的次数也随之增加。,28,许多患者无精打采，称自己长期感到疲惫。一部分抑郁症患者不会表现出思维迟钝，而是表现为精神运动激越（psychomotor agitation）。他们自觉身体亢奋，坐立不安，可能四处游荡或没有原因地觉得烦躁不安。,29,一些患者会出现紧张症（catatonia）的极端的行为失调。紧张症包括一系列异常行为，从完全缺乏行为能力到兴奋。僵住症是紧张症的一种形式，患者仿佛处于某种催眠状态，肌肉像蜡一样僵硬。紧张症也可能表现为肢体的过度活跃，例如不停摆弄双手，拍打双脚，前仰后合，踱步，这些举动都没有明显的目的。紧张症者还可能言语失调，变得完全沉默或只
10、是重复他人所说的话。,30,认知症状：抑郁症患者的脑海里充斥着无用、愧疚、无望甚至自杀的想法。他们往往难以集中精力和做决定。在某些严重的病例中，抑郁症患者的想法与现实完全脱节，而且还会出现妄想和幻觉。,34,明星抑郁症,35,1、诊 断 抑 郁 障 碍,抑郁症有多种形式。DSM-IV确认了两类单相抑郁：重性抑郁（major depression）和心境恶劣抑郁(dysthymic disorder)DSM-IV还确定了抑郁症的其他几个次类重性抑郁可能的不同表现形式。这些次类适用于重性抑郁和双相障碍的抑郁阶段。,36,区分重性抑郁和心境恶劣抑郁,重性抑郁的诊断要求患者表现出抑郁情绪或对日常活动失
11、去兴趣，此外至少在两星期内存在四种其他症状。而且这些症状的严重程度必须达到影响日常生活。,37,38,心境恶劣障碍的严重程度不及重性抑郁。要对此作出诊断，患者必须至少两年表现出抑郁心境，以及其他两种抑郁障碍。在这两年中，患者不出现抑郁症状的时期不持续超过两月（症状较轻但持续时间更长）。一位女性心境恶劣障碍患者说：“症状一直没有消失。我从未真正好转，总感觉有点儿不对劲，而且这种情况似乎永远不会结束。”,39,某些人不幸同时患有重性抑郁和心境恶劣障碍，这种情况称为“双重抑郁（double depression）”。双重抑郁患者长期情绪不佳，偶尔突然出现重性抑郁。但是重性抑郁症状消失后，他们又回到以
12、前的心境恶劣症状，而不是恢复正常情绪。治疗效果差。,40,超过半数的重性抑郁患者或心境恶劣患者也患有其他精神障碍。最常与抑郁症同时出现的精神障碍包括物质滥用（如酗酒） ；惊恐障碍等焦虑；以及进食障碍。有时抑郁症先出现，并可能导致其他障碍。有时，抑郁症在其他障碍后发生，而且可能是其他障碍所致。,抑郁症的第一个次类：忧郁型抑郁症，患者的生理症状特别突出。第二次类：精神病型抑郁症，患者在重性抑郁阶段会出现妄想和幻觉。第三次类：紧张性抑郁症，患者会表现出统称为紧张症的奇怪行为。,2、抑郁障碍的次类型,42,第四次类：非典型性抑郁症，诊断标准包括各种奇怪症状。 第五次类：产后抑郁症，产后四周内出现重性抑
13、郁的妇女可被诊断患有此症。多达30%的女性在产后最初几周都会出现产后忧郁情绪不稳定、经常哭泣、易激动、疲惫。大多数两周后症状会消失。只有十分之一的女性会出现足以被诊断为抑郁症的严重产后抑郁症状。,43,还有：季节性抑郁症，也称季节性情感障碍（seasonal affective disorder），简称SAD。至少曾有两年严重的抑郁症状，并完全康复。这类症状似乎和日照时间的长短有关。日照时间短时，出现抑郁症状；日照时间延长后，患者恢复正常。这意味着在北半球，患者从11月-2月会出现抑郁情绪，6月-8月情绪正常。,44,要被诊断为季节性情感障碍，患者的心境变化不能是社会心理事件所致，例如在冬天失
14、业了。相反，心境变化似乎没有任何的理由。这种障碍在冬季日照时间短的高纬度地区更为常见。例如挪威人和瑞典人比墨西哥或意大利南部的人更易患季节性情感障碍。,45,更年期抑郁症,46,大多数抑郁症患者从不就医，或者直至症状持续多年后才去就医。原因或是医疗费用的问题，但是拒绝就医往往是由于患者认为自己有能力克服这些症状，他们相信这些症状不过是正在经历的一个阶段，随着时间的推移，症状便会消失，不会长期影响他们的生活。,47,抑郁症有时的确可以不经治疗便康复，而且不会产生长期影响。但是，抑郁发作似乎会给一些人留下创伤。他们的思维方式、自我认知、社会交往以及学习和工作都可能因为抑郁症而发生不利的变化，而且抑
15、郁症状消失后很长时期仍无法恢复。,48,3、儿童及青少年中的抑郁症,儿童患抑郁症的情况不如成年人常见。约2.5%的儿童和8.3%的青少年在某个时期会被诊断出患有重性抑郁，1.7%的儿童和8%的青少年会被诊断为心境恶劣障碍。15-20%的年轻人在20岁前会经历一次重性抑郁。一些研究人员认为许多儿童未被诊断为抑郁症是因为抑郁的儿童大多不会表现出成人式的抑郁症状，相反他们的身体不适和肢体语言掩盖了他们的抑郁情绪。,49,50,显然，年龄不足八九岁的儿童理解和交流情绪的能力确实有限。一个学龄前的儿童不可能和妈妈说：“妈妈，我感到悲伤和忧郁，我对什么都提不起兴趣。”相反，母亲通过孩子的行为、睡眠、饮食等
16、方面的变化发现孩子心中烦恼的可能性更大。,51,但是一些研究表明抑郁症状被掩盖的说法并没有根据。直接询问烦恼的儿童有关抑郁症状，许多都能够报告而且的确正在经历这些症状。对儿童抑郁症状的诊断研究表明，适用于成年人的诊断标准也可以切实有效地用于约10以上青少年的抑郁症诊断。,52,童年期抑郁症的影响：与成年后发生抑郁症相比，童年期抑郁症更可能导致心理及社会问题。儿童青少年期是自我概念仍在发展的时期。在自我概念正在经历重大改变的时期出现严重抑郁会对自我概念的构成和内容产生持久的影响。同样，儿童和少年时期也是在学校培养各种技能和能力的阶段，因而，影响学习的抑郁症状会对孩子今后的发展产生长期的消极影响。
17、最后，与成年人相比，儿童及青少年与他人的联系及依赖更多，因此抑郁症对社交能力的损害也会对他们的人际关系造成长期的消极影响。,53,抑郁症还可以增加人们的消极想法，因为抑郁症会导致一系列新的消极事件。压力-产生模式认为缺乏动力、疲惫、难以集中精力、自卑、社交能力下降等抑郁症状给青少年生活的各个方面造成不利影响。由于抑郁症影响到青少年生活的各个方面，可能增加各方面不同的压力。例如，患抑郁症的孩子会给父母造成很大负担，因而影响夫妻关系，也许会使脆弱的婚姻关系无法维持。孩子的治疗费用也可能改家庭带来沉重的经济负担。,54,青春期的影响：青春期少女患抑郁症的比例显著上升。虽然某些证据表明患抑郁症的女孩增
18、多和青春期内分泌的变化有关，但是青春期的外部变化比内分泌的变化和青少年情绪发展存在更大的关联，因为这些身体特征会对男孩和女孩的自我概念产生不同的影响。,55,和男孩相比，女孩似乎更不愿意看到青春期的身体变化，尤其是长胖而失去符合时尚的外表。相反，男孩喜欢更为强健的肌肉以及其他的青春期身体变化。与男孩相比，对外在形象的不满似乎更容易使女孩产生自卑和抑郁。但是，青春期女孩患抑郁症的人数增加的情况可能仅限于欧裔少女。,抑郁的不同类型,精神病性 vs. 神经症性抑郁内源性抑郁 vs. 反应性抑郁,五、病 因,1 生物医学的解释遗传、生物化学研究2 心理学的解释主要针对抑郁症，很少见到对躁狂的解释 心理
19、动力学的解释行为理论的解释认知理论的解释,58,1、心境障碍的生物学理论,至少有四周迹象表明心境障碍具有生物学方面的原因（2002）:首先，和许多身体疾病一样，抑郁症和躁狂症倾向于偶尔发作。其次，许多抑郁和躁狂症显示睡眠、饮食和性生活等重要身体机能产生混乱。,59,第三，抑郁和躁狂会在家族中传播，这表明其具有遗传性。第四，药物治疗等生物疗法对抑郁和躁狂有作用，而且某些药物会诱发这两种症状。大多数现代生物学理论都将基因异常或某些神经生物系统的机能失调作为心境障碍发病原因的重点。这两种理论是互补的：基因通过改变人的神经生物系统导致心境障碍。,60,（1)基因的作用：患者的直系亲属比未患双相障碍者的
20、亲属患双相障碍的几率至少高两到三倍。阿尔弗雷德家族：反复出现抑郁症状，变得越来越虚弱，有时还表现出轻躁狂症状。他的父亲、祖父、两位曾祖父以及七个兄弟中的五位按照现在的诊断标准都患有躁狂症、抑郁症和精神错乱。他的兄长爱德华被禁闭在疗养院里近六十年，后死于“躁狂衰竭”。他的一个儿子性情喜怒无常，三个孙子中有一个也是如此。,61,双相障碍患者的亲属患病的风险较高，但是患病的仍然只是很少一部分。单相障碍也会在家族中传播。但抑郁症患者的亲属患双相障碍的危险并不高于非心境障碍患者的亲属。,62,双生子的双相障碍研究表明同卵双生子同时患双相障碍的可能性或同病率为60%，而异卵双生子 的同病率为13%。,63
21、,(2)神经递质调节紊乱：大多数心境障碍的生化理论都将神经递质作为重点，这类生化物质的作用是促进神经脉冲在神经元的突触间传递。许多不同的神经递质都和心境障碍有关，但是单胺类物质被认为对心境障碍的发病有最大影响。,64,单胺理论：和心境障碍发病有关的单胺类神经递质是去甲肾上腺素、5-羟色胺，以及关系较小的多巴胺。在和睡眠调节、食欲和情绪加工有关的大脑边缘系统中集中了大量这类神经递质。这些神经递质被认为是导致抑郁症和躁狂症的原因某个方向的不平衡可能引起抑郁症，而另一个方向的不平衡则可能引起躁狂症。,65,较近的有关单胺理论的研究重点关注心境障碍患者神经系统中多巴胺受体的数量和功能。如果配合特点神经
22、递质的受体数量异常，或该受体过于敏感或不够敏感，那么这些神经元就不能有效地利用突触间的神经递质。研究表明重性抑郁或双相障碍患者的单胺神经递质受体在数量和敏感度方面可能存在异常。,66,重性抑郁患者的5-羟色胺及去甲肾上腺素的受体数量似乎太少或太不敏感。双相障碍的患者的情况尚不清楚，但可能是单胺类受体敏感度方面的改变时间调节不当，这和心境变化有关。其他神经递质：最近的研究表明神经递质谷氨酸水平的过度变化和双相障碍有关。缓解抑郁症和躁狂症的药物主要通过改变神经递质受体的敏感度发挥作用。,67,(3)大脑异常：运用CT扫描、正电子发射断层扫描（PET）及核磁共振成像（MRI）的神经成像研究发现心境障
23、碍患者大脑中至少有四个区域一直异常，它们是前额叶皮层、海马、前扣带回和杏仁核。,68,严重的抑郁症或双相障碍患者前额叶，尤其是左侧额叶新陈代谢活动降低，且灰质体积减少。左侧前额叶皮层更多的和目标实现有关，而且这一区域的不活跃与抑郁症的缺乏动机和目标指向有关。使用抗抑郁药物成功治疗抑郁症和左侧前额叶皮层新陈代谢活动增加有关。这一点很重要。,69,前扣带回在应激反应、情绪表达、社会行为，以及困难信息处理方面有重要作用。与对照组相比，抑郁症患者前扣带回的活动程度降低。这个区域不活跃可能和注意力、计划适当反应和应对技巧问题，以及抑郁症的快感缺乏有关。同样，当患者的意义症得到治疗时，该区域会变得更加活跃
24、。,70,海马对记忆和与恐惧相关的学习十分重要。MRI研究显示重性抑郁症患者或双相障碍患者的海马体积较小。同样，PET研究显示重性抑郁患者的海马新陈代谢活动缓慢。海马的损失可能是身体因应激反应持续兴奋的结果。抑郁患者的皮质醇水平长期偏高，对压力产生反应时尤其如此，这表明患者的身体对压力反应过度，而且皮质醇水平恢复到正常值的速度低于健康人。,71,杏仁核结构和功能异常与好几种心境障碍有关。它帮助人们将注意力指向情绪上显著及对人有重要意义的刺激。研究发现心境障碍患者有杏仁核增大的现象，而且该区域活跃度增加。观察痊愈的抑郁症患者，发现杏仁核的活动降至正常值。杏仁核过度活跃可能使人们偏向于负面或易使情
25、绪激动的信息，并使人的思想停留在消极的记忆及环境的消极方面（2002）。,72,(4)激素：神经内分泌异常：抑郁者的HAP(下丘脑-垂体-肾上腺轴)大多处于持续的高度兴奋状态，而且紧张性刺激出现之后无法恢复正常（2001）。 HAP高度活跃产生的过量激素可能对单胺类受体有抑制作用。,73,抑郁症形成的模型之一是长期承受压力的人可能发展成神经内分泌系统调节不良。之后这些人即使面对很小的紧张性刺激，HAP轴也会反应过度且不能轻易地恢复体内平衡，从而导致了大脑中单胺类神经递质机能改变，抑郁症也随之发生（1991）.,74,女性的激素循环是造成心境障碍的一个因素吗？经前综合症（PNS）,75,76,近
26、期研究发现，可以确定一小部分女性，约占总人口的3%在经前期抑郁症状往往有所增加。这些女性许多也曾患有与经期无关的重性抑郁、焦虑障碍或其他精神障碍（2000）。经期循环中的某些因素使患PMS的女性情绪恶化，但是雌激素或黄体酮可能并不总是对情绪产生直接影响。,77,产后抑郁症？,78,大约十分之一的女性在产后最初几个月会出现严重的产后抑郁。这似乎有力地证明了激素的变化和女性抑郁有关，因为这一阶段女性体内激素变化很大，但是将随机抽取的产妇的抑郁程度与其他女性的抑郁程度进行对照研究，大多并未发现两组女性的意义程度有何不同。产后抑郁最常见的原因是女性在生活中的沉重压力。例如经济拮据、婚姻问题、缺乏社会支
27、持，以及让人操心的婴儿。,79,此外，曾患抑郁症的女性出现产后抑郁的危险明显增加。这些女性可能存在普遍的抑郁症易致病性，并可能被产后的生理或环境变化所诱发。,80,2、心境障碍的心理学理论,几乎所有的心理学理论都只针对抑郁症，因为有强力的证据证明双相障碍时生理原因造成的。然而，经历压力事件或缺乏家庭支持会诱使双相障碍复发（2000）。这表明双相障碍的发病存在体质-压力模式(diathesis-stress model)，其中体质即易致病性是生理因素，但是失业、婚姻失败等压力事件也会诱发双相障碍新的发作。,81,(1)行为理论抑郁症状往往是对产生压力的消极事件的反应，这些事件包括亲密关系破裂、失
28、业或患重病等。65%非忧郁型抑郁症患者都称自己在抑郁症发作前6个月生活中发生了消极事件。与正常人相比，抑郁症患者更可能在生活中长期承受压力，例如经济拮据或婚姻不和谐。他们通常也经历过创伤事件，尤其是那些与丧失有关的事件。,82,减少积极强化刺激：彼得.陆文森的抑郁症行为理论认为生活压力会导致抑郁症，因为压力会减少生活中的积极强化刺激。生活压力使人退缩，导致积极强化刺激进一步减少，这又导致进一步的退缩，从而形成了永久存在的锁链。缺乏社交技巧的人最容易陷入这种模式。,83,积极强化减少，消极事件增加,自我意识增加关注自身自我批评负面的预测,烦躁或抑郁程度增加,后果：行为、认知情绪、躯体人际,患病倾
29、向：易致病性免疫,先行事件：引起抑郁的事件,“照本宣科”的或自动的行为模式或即刻的情绪反应被破坏,G,A,B,C,D,E,F,抑郁症的综合理论。路文森的理论中和单相抑郁发病相关的各种变量的图示,84,习得性无助理论：认为最可能导致抑郁症的压力类型是不可控制的消极事件。这类事件尤其是频繁地出现或长期存在的话，会使人们认为自己无力控制所处环境产生的重要结果。这种想法使人丧失动机，减少可能控制环境的行为，并且不能学会如何控制可以减少的局面。这些缺陷被称为习得性无助缺陷（leaned helpessness dificits）。表现出类似抑郁症的症状：低动机、被动、犹豫不决。比如童年丧亲。,85,（2
30、）认知理论艾伦贝克的消极认知三联体理论：抑郁症患者是通过消极认知三联体来看待世界的：他们对自己、世界和未来的看法都比较悲观。因而他们在思考时会犯很多错误，例如在缺乏根据的情况下草率地做出消极的结论，并忽视好的时间，只注意到消极事件，并且夸大消极事件，这又支持了他们的消极认知三联体。抑郁症患者可能并没有意识到自己的观点和想法是消极和错误的：消极想法往往自发产生，以至抑郁者往往意识不到自己是如何对情境做出阐释的。,86,再形成式习得无助理论：其重点是人对事件的因果性归因。习惯于用内在、稳定和整体的因素解释消极事件者会因发生这些事件而责备自己，预期今后这样不幸的事情还会发生，而且预期自己在生活诸多方
31、面都会受到不利影响。因而，这些预期使他们在生活中诸多方面表现为无助和自尊丧失。例如一个心理学考试不及格的学生，此理论可能认为她将考试失败归咎于内在因素，即自己不够用功；而不是外在原因如题太难。或是由于某些稳定的因素，如无天赋，而不是变化的因素，如考试时间不够。,87,同样，研究人员将习得性无助缺陷等同于抑郁症，并认为对消极事件采取内资固有-综合归因方式使人们存在患抑郁症的危险。亚伯拉森等人提出（1989），当人们对生活中发生的重要事件作出悲观的归因，且认为自己无法应对这些事件产生的后果时，就会发展出抑郁症的一种特别形式绝望型抑郁症。,88,有没有可能抑郁症患者消极的世界观并不偏僻，而是如实地反
32、映了这个糟糕的世界的真实面貌呢？,89,研究人员偶然发现了一种现在现被称为“抑郁现实主义”的现象：当要求人们判断自己对实际上无法控制的情况有多少控制力时，抑郁患者作出了相当准确的判断。与之相比，非抑郁患者极端高估了自己的控制能力，对于好的事情尤其如此。这种现象使研究人员开始探讨上述问题的可能性。随后的一系列研究都表明非抑郁患者有一种顽固的错觉，认为自己可以控制各种实际上无法控制的局面，而且能力比大多数人强。,90,例如，非抑郁患者相信自己能够控制彩票等机会游戏：认定自己比大多数人更可能成为生活中的强者；相信自己比其他人发生车祸的概率小；相信自己的社交能力胜过许多人。而抑郁症患者似乎可以不存在这
33、种控制错觉和优越错觉。的确，抑郁症患者似乎可以非常准确地判断自己对局面的控制力，以及从事各种工作的能力。,91,对控制错觉的研究使人们开始质疑抑郁症的原因是人们不现实地认为自己无法控制环境，或对自己和世界悲观、错误的想法。也许，只有希望和乐观才能预防抑郁症，而不是准确、现实的想法。,92,沉思反应方式理论：此理论更关注思考的过程而不是内容，思考过程被认为是导致抑郁发生的原因。一些人在难过、忧郁和沮丧时会更注意自身感受疲惫和精力不集中、悲伤和绝望，而且可以确定导致这些症状的许多可能原因。然而，他们并不试图消除这些因素，而只是继续沉湎于对抑郁症的沉思(rumination)。,93,几项研究显示主
34、要采取这种沉思反应方式的人更可能产生重性抑郁，而且抑郁症状持续的时间比采取积极应对者更长（2000，1994）.虽然抑郁程度严重的人需要思考的事情也越多，但沉思并不仅仅是抑郁症的另一症状。抑郁者的沉思程度各有不同，而且沉思程度深的人，随着时间推移其抑郁状态也加重，而且症状持续时间也比其他人长。,94,情绪抑郁的女性比男性更可能陷入沉思。这也许是由于女性更多地处于令她们陷入思考的环境之中令她们感到无能为力的消极事件和环境更多。无论这种沉思的性别差异原因何在，女性比男性更容易陷入沉思似乎是女性抑郁症高发的原因。,95,（3）心理动力学理论：一些人似乎一再陷入不健康和破坏性的关系之中。每一次关系终结
35、时，他们就发誓今后不再陷入类似的麻烦。然而，这种事情又会发生，随后又因新的关系出现问题或关系不可避免地终结而情绪低落。心理动力学家认为，这种不健康的关系模式源于人们童年时的遭遇，这些遭遇使他们没有形成有力、积极、不受他人评价影响的理性的自我意识。这些成年人不断在与他人的关系中寻求认同和安全感。,96,他们担心分离和被抛弃，允许其他人利用甚至虐待他们，而不愿意冒险抗议而导致关系破裂。为了让别人爱他们，他们不断追求完美，即使成绩卓著也对自己缺乏安全感或信心。最后，亲密关系出现问题或没有达到完美，他们就会陷入抑郁。许多现代心理动力学理论家仍然依据弗洛伊德在哀悼与忧郁病中的开创性工作来说明被抛弃或认为
36、自己是失败者的想法如何诱发抑郁症。,97,弗洛伊德指出，抑郁者的许多症状和哀悼爱人去世的人相似：他们感到悲伤，无精打采且沮丧。和哀悼爱人的人不同，抑郁症患者还表现出对自己的强烈怨恨或自责。弗洛伊德认为抑郁者可能确实想要惩罚自己，甚至想自杀。但他们实际上并不是在责备或惩罚自己。相反，他们要责备或惩罚的是他们认为抛弃了他们的人。,98,抑郁者过分依赖他人的赞许和爱，因而他们的自我意识大部分是由 其他人的形象组成的， 这些人及弗洛伊德 所谓的“爱的对象。”,99,当抑郁者觉得被他人拒绝时，他们非常害怕直接表达因遭到拒绝而产生的愤怒。相反，他们转而将怒气朝向内部，包含了爱的对象的自我的部分。他们的自责
37、和惩罚实际上是对抛弃他们的人的责备和惩罚。这就是弗洛伊德关于抑郁症的内向投射性敌意（introjected hositility）理论。p298,100,一些研究支持心理动力学抑郁症观点。许多抑郁症患者倾向于这样的个性特征：依赖他人，认为自己必须做到完美，自卑，无法公开表达愤怒(2002)；他们对父母的描述往往是：冷漠且漠不关心、过分道学、追求完美，或要求孩子完全的奉献和依赖以交换他们的关爱。但是这类研究大多是横向的，因此还不知道这些特征和观点是抑郁症的症状还是导致抑郁症的实际原因。,101,人际理论：此理论关心的人们的亲密关系，以及人们在其中扮演的角色。这些角色的扰乱被认为是抑郁症发病的重要
38、原因。扰乱往往源于抑郁者与重要他人长期维持的特定互动模式。,102,通过借鉴依恋理论，人际理论家提出当发现自己的监护人不可信赖和冷淡时，孩子会对他们产生一种不安全的依恋模式，这将成为今后所有关系的基础。这些充满问题的关系成为他人，以及与他人相关的自我在精神上的消极范本。,103,具有不安全依恋模式的孩子会觉得自己必须为了赢得他人的认同而做某些事，这种现象被称为自我价值偶然性。这些和自我价值有关的的“如果-那么”原则，例如，如果“我爱的人不爱我，那我就毫无价值。”,104,许多有影响的理论指出，女性进入社会生活时大部分自我概念和自我价值都建立在与他人的关系之上，这使女性比男性更易患抑郁症。,10
39、5,女性比男性更可能为了在关系中维持积极地基调而压抑自己的愿望和需要，并对关系的质量有更强的责任感。这导致女性对关系的控制力及从关系中获得的益处小于男性。抑郁症的性别差异对这种观点给予了一定支持。,106,（4）心境障碍的社会文化视角抑郁的世代效应：强调持续改变的社会文化可能使年轻人患抑郁症的危险高于早几代出生的人，这 被称为“世代效应(cohort effect)”出生于不同历史时期的人患某种精神障碍的危险也不尽相同。社会支持及对普遍社会价值观的认同的减少可能导致年轻人患抑郁症的危险高于老年人。,107,文化差异：美国境内的古摩门教派单相抑郁流行率特别低。是一个宗教团体，依然保持着以农耕及宗
40、教活动为主的非常简单的生活方式。他们排斥汽车、电及电话等能够给生活带来便利的现代化工具。实际上他们保持的仍然是19世纪的美国乡村生活。他们患重性抑郁的流行率仅为美国主流群体的十分之一。这种强调家庭和社会的淳朴农耕生活也许有助于预防抑郁症。,108,109,研究表明，在工业化及现代化水平较低的国家，重性抑郁的流行率低于工业化及现代化水平较高的国家。发达工业国家的人们快节奏的生活方式，缺乏稳定的社会支持和社会价值观可能有损心理健康。与之相比，尽管发展中国家的人们缺乏现代生活方式的便利而必须承受更多肉体上的艰辛，但是他们以社会和家庭为导向的生活方式可能有利于心理健康。,110,另外，一些研究人员指出
41、，发展中国家的人可能倾向于以身体不适的方式来表达抑郁情绪，而不是表现为悲伤、无精打采以及对未来绝望等心理症状。面对压力的中国人往往 表现为神经衰弱， 包括慢性头痛、关节病、 懒洋洋的状态和心悸 等身体症状。,3、心境障碍的治疗,生物治疗心理学的治疗心理动力学治疗认知治疗,112,1、抑郁症的药物治疗：三环类抗抑郁药光疗法,113,2、双相障碍的药物治疗锂：可能对减轻躁狂症更有效。,114,3、抑郁症的心理治疗：（1）行为疗法：着重通过帮助抑郁症患者改变其与环境及他人的沟通方式，增加积极强化的数量，减少不良体验。治疗时间较短，约持续12周。,115,第一阶段为特定环境与抑郁患者症状间联系的功能分
42、析（functional analysis）.即患者何时情绪最差？什么环境令患者感觉更好呢？治疗师可以对抑郁患者家庭进行访问，以观察患者与家人的沟通状况。还可以要求患者填写问卷，评估令他们愉快或不悦的事件。这种分析帮助治疗师确定治疗中需要着重注意的行为及沟通模式。还有助于患者理解其症状与日常活动及交往之间的密切联系。,116,一旦明确了导致患者抑郁症状的环境后，就可以运用诸多方法对患者的生活作出必要地改变。改变通常分为三类：A、改变与抑郁症状相关的环境因素。可以鼓励抑郁症患者从事有意义的具体活动，避免令人郁闷的活动。例如可以鼓励整晚都坐在电视机前打发时间的抑郁患者每晚在住处附近散步半小时，把看
43、电视的时间限定为一小时。,117,B、向抑郁症患者传授改变不利环境尤其是不良人际交往关系的技巧。例如，向母子关系不和谐的母亲传授教导孩子的技巧，促进她与孩子进行更加有效和愉快的沟通。,118,C、向患者传授可用于不愉快情境下的情绪控制技巧。抑郁症患者有时难免遭遇不快。治疗师可以指导他们运用方式技巧，即使令人不快的事情正在发生，消极症状也会减少。,119,（2）认知行为疗法,120,（3）人际疗法实施此疗法时，治疗师会在抑郁患者身上寻找四类问题。首先，许多抑郁症患者确实会因失去爱人而悲伤，或去世，或亲密关系破裂。人际疗法旨在帮助患者正视对方的离去，并讨论离去后的感受。帮助患者重构与对方的关系，认
44、识此关系的优点和不足，更加客观公正地看待它。尝试帮助患者摆脱这段关系的影响，将时间与精力用于发展新的人际关系。,121,人际疗法关注的第二类问题是人际角色上的争议。处在某种关系中的人如果不同意对他的角色定位，就会引起此类争议。例如丈夫和妻子可能对各自在和孩子的关系中扮演的角色不能达成一致，或者对于自己在选择职业时应在多大程度上遵从父母的意愿，一名大学生可能和父母产生分歧。人际治疗师首先帮助来访者认识到这些争议，然后引导他们选择是否愿意对人际关系涉及的其他人做出让步。,122,也许治疗师还需要帮助来访者修正并改善他们与他人的交往模式。例如，讨厌父母干涉自己私生活的学生可能大多会表现出退缩和生闷气
45、，他们不会因父母的干预而和他们发生正面冲突。治疗师可以帮助该 学生以更加有效的方式与父母 沟通，从而让父母了解他们介入 他的生活令他深感苦恼。,123,第三类问题是角色转换。例如大学毕业后踏入社会或辞职成为全职主妇。有时人们会为不得不转变角色而悲伤难过。治疗师会帮助来访者更加现实地看待过去，帮助他们以更加积极的心态看待新角色。如果来访者对胜任新角色力不从心，那么治疗师要帮助他们逐渐适应新角色。有时来访者还需要治疗师帮助他们建立新的社会支持网络，取代与以前的角色相适应的支持系统。,124,接受人际疗法的来访者的第四类问题与缺乏人际交往技巧有关。交往技巧的欠缺可能是由于抑郁者缺乏足够的社会支持。治
46、疗师和来发者一起分析以前的人际关系，尤其是童年时的重要人际关系，以及它们对现在人际关系的影响。也可以直接向来访者传授自信等社交技巧。,125,效果：人际疗法被证实可以很有效地治疗抑郁症，可以使60%-80%的抑郁患者康复（2002）。也可以成功地治疗儿童和老年抑郁症患者。人际疗法既可用于单独治疗也可用于团体治疗。,自杀(suicide),概述 自杀的心理表现原因预防与治疗,国外自杀率：1025/10万我国自杀率: 男14.7/10万, 女19.6/10万, 平均17.07/10万(1989)自杀为全人口死因第五位，1534岁第一位（费立鹏，2003）,我国六成自杀者有精神障碍 .,在全国每年死
47、亡的人数中，3.6%的人的生 命是自己结束的。,北京心理危机研究与干预中心资料,北京心理危机研究与干预中心资料,132,133,世界第一个自杀日,2003年9月10日,134,1、概 述,自杀即有意识地夺去自己的生命。自杀的想法和行为表现从明确的死亡意识到对死亡持矛盾态度连续变化。据估计全球每年约有16万人自杀，另有200万人自杀未遂。女性比男性更可能试图自杀，但是男性比女性更易自杀成功。自杀存在极大的文化和性别差异。,2、自杀的类型和心理表现,非冲动性自杀与冲动性自杀非冲动性自杀：有预谋，被救仍可能再尝试冲动性自杀：无预谋，被救通常后悔,136,自杀理论家埃德温.史莱德曼描述了四类自杀者：
48、寻求死亡者：目的明确，就是希望结束自己的生命。自杀意愿持续时间较长。绝大多数时候他们的自身念头转瞬即逝，而且如果没有采取行动，他们则可能对自己的死亡意图产生矛盾心理。,137,发起死亡者：也表现出明确的死亡意图，但是他们认为自己不过是将不可避免的死亡提前罢了。一些因重病自杀的人便属此列。例如，在找到治疗人体免疫缺陷病毒（HIV）的有效药物之前，一些HIV感染者选择了自杀而不愿意面对严重的病痛、精神衰退以及艾滋病（AIDS）晚期的身体销蚀。,138,忽视死亡者：打算结束自己的生命，但并不认为这便是自身存在的终结。他们把死亡视为更加美好的新的生活的开始。宗教团体的集体自杀属于此列；自杀式炸弹袭击者也属此列。,139,挑战死亡者：对死亡有一种矛盾心理，他会采取一些行动，使死亡的可能性大大增加，但并不保证他们必死无疑。例如吞下一把不知是否能够致命的药片，然后给朋友打电话的人属此类。挑战死亡者的目的可能更多的是希望得到关注或让某人感到内疚，而不是真的想死。,140,非冲动性自杀的发展阶段1、当事人遇到问题，把自杀当成是解决问题的一种可能的方法2、准备自杀者发出“求助的呼唤”，内心的矛盾冲突激烈3、自杀者作出坚决的自杀决定，外表平静(Poeldinger, 1983),
