1、第五章 肺部感染性疾病,,Company Logo,病例分析,王某，男性，25岁。2周前受凉后出现畏寒、发热、咳嗽，一周前可出大量黄色脓痰，痰中带血丝。经青霉素、头孢噻圬钠等药物治疗后症状无改善。 入院查体：体温40.1，呼吸急促，双肺可闻及湿罗音。 辅助检查：WBC20.0*109/L，中性比90%;X线：双肺中下野见斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。,,Company Logo,诊断？,,Company Logo,掌握：肺炎链球菌肺炎及肺脓肿的临床表现；诊断依据及治疗。熟悉：金葡球菌肺炎、革兰阴性菌肺炎及军团菌肺炎的病因及临床表现了解：肺炎和肺脓肿的分类；肺炎的诊断程序。能够对临床常
2、见的肺炎进行诊断；能够选择合理的治疗药物。针对患者及高危人群进行健康教育，使其养成良好的生活习惯，减少肺炎的发病率。,讲授目的和要求,,Company Logo,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,,Company Logo,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,,Company Logo,分 类,（一）解剖部位分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链
3、球菌X线显示节段性片状密度增高影,,Company Logo,大叶性肺炎大体病理标本,,Company Logo,右中叶肺炎正侧位片,,Company Logo,右中叶肺炎CT片肺窗,,Company Logo,右中叶肺炎CT片纵隔窗,,Company Logo,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,,Company Logo,支气管肺炎大体病理标本,,Company Logo,,Company Logo,3、间质
4、性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,,Company Logo,间质性肺炎病理切片,,Company Logo,间质性肺炎X片,,Company Logo,间质性肺炎CT片肺窗,,Company Logo,（二）病因分类,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形
5、体等）6、物理、化学及过敏性肺炎,,Company Logo,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,,Company Logo,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变,,Company Logo,（三）感染来源（患病环境）分类,按发生环
6、境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,,Company Logo,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,,Company Logo,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性
7、杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）,,Company Logo,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,,Company Logo,（二）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、经皮细针抽吸5、血和胸腔积液培养,,Company Logo,（三）评估严重程度,2006年中华医学会呼吸病学分会颁布的CAP诊断和治疗指南中，重
8、症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可这怒单为重症肺炎（1）意识障碍；（2）呼吸频率30次/分；（3）PaO250%；（7）少尿：尿量80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体,,Company Logo,右中叶肺炎正位片,X线检查,,Company Logo,右中叶肺炎右侧位片,,Company Logo,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,,Company Logo,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.肺结核4.肺癌,,Company Logo,1.金黄色葡萄球菌肺炎,,Company Logo,2.肺炎支原体肺
9、炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养,,Company Logo,3.肺结核,结核中毒症状：低热、盗汗、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,,Company Logo,干酪性肺炎X线正位片,,Company Logo,右侧包裹性积液,,Company Logo,4.肺 癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片,,Company Logo,右下肺癌X线正位片,,Company Logo,治 疗,1.抗
10、菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理,,Company Logo,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,,Company Logo,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,,Company Logo,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,,Company Logo,3.并发症的处理,经抗生素治疗后，高热常在24小时内消退。若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌
11、耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,,Company Logo,4.感染性休克的治疗（自学）,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,,Company Logo,预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,,Company Logo,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线片如何进行鉴别诊断？,,Thank You !,
