1、第七章 牙周病的主要症状（main symptoms）及临床病理（clinic pathology）,牙龈出血和炎症 牙周袋的形成 牙槽骨吸收 牙松动和移位 牙周病的活动性,7.1 牙龈出血和炎症bleeding and inflammation in gingiva,临床病理临床表现,一、临床病理：Kinane 和Lindhe 以Page 和Schroeder提出的四个阶段为框架，修改为：1. 初期牙龈炎病损（initial lesion）2. 早期牙龈炎病损（early lesion）3. 确立期牙龈炎病损（established lesion）4. 晚期牙周炎病损（advanced le
2、sion）,1. 初期牙龈炎病损： 菌斑堆积24H后开始，GCF量增加，白细胞渗出，菌斑堆积24天后，单核/巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞是主要浸润细胞，炎症浸润区约占结缔组织的5，临床仍表现为健康龈。,2. 早期牙龈炎病损： 菌斑堆积后约47天，淋巴细胞和中性粒细胞是主要的浸润细胞，炎症细胞浸润约占结缔组织的15，沟内上皮和结合上皮出现上皮钉突。临床可见牙龈发红，探诊出血。,3. 确立期牙龈炎病损： 大量的浆细胞（10%30%)位于近冠方的结缔组织，沟内上皮有大量白细胞浸润，上皮附着的位置不变，临床已有明显的炎症和水肿，见牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴。浆细胞与病变活动性有关。,4
3、. 晚期牙周炎病损（又称牙周破坏期，phase ofperiodontal breakdown） 结合上皮向根方增殖和迁移形成牙周袋，浆细胞是此期的主要浸润细胞，占50以上，牙槽骨吸收，胶原纤维广泛破坏，临床上有牙周袋形成和附着丧失，x片观察有牙槽骨的吸收。,上述将从健康牙龈到牙周炎的发展过程分为四个阶段，但它们之间无明确界限，而是移行过程。在确立期病损，可能有两种转归，一种是牙龈炎稳定数月或数年，另一种发展为进行性破坏性病损牙周炎，其机制尚未完全明了。,二、临床表现（掌握正常，区别异常）,二、临床表现1. 牙龈出血 牙龈炎症的临床最初表现是龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。 牙周支持治疗中如多次
4、出现探诊出血，则未来可能有牙周组织活动性破坏。2. 牙龈颜色： 鲜红或暗红色，也可是颜色变浅或苍白,3. 牙龈外形：肿胀， 龈缘变厚，牙间乳头圆钝，与牙面分离，点彩可消失。4. 牙龈质地： 胶原丧失，松软脆弱，缺乏弹性；胶原增生，牙龈坚硬肥厚。,5. 探诊深度（probing depth，PD）及附着水平（attachment level，AL，或临床附着水平clinical attachment level, CAL） 正常牙龈的 探诊深度3mm 附着丧失(attachment loss ，AL)是牙周支持组织破坏的结果，是指釉牙骨质界至龈沟底的距离。附着丧失的发生是区别牙龈炎和牙周炎的重要
5、标志。,6. 龈沟液（gingival crevicular fluid, GCF) ： 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一7. 其余： 牙龈糜烂，龈沟溢脓等,7.2 牙 周 袋 的 形 成 periodontal pocket being formed,牙周袋形成的机制牙周袋的病理牙周袋的类型,龈袋（gingival pocket）： 假性牙周袋，当患牙龈炎时，龈沟探诊深度可超过3mm，但上皮附着仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，称为龈袋。此时结合上皮仅开始向根方增殖，但尚未与牙面分离形成牙周袋。龈沟的加深是由于牙龈肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动。,牙周袋（per
6、iodontal pocket）： 是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。当患牙周炎时，龈沟底附近结缔组织中的胶原纤维溶解破坏，结合上皮向根方增殖，其冠方与牙面分离形成牙周袋，袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，上皮发生了附着丧失。临床常见的牙周袋是由龈缘向冠方，沟底向根方延伸而形成的。,龈袋与牙周袋区别 龈 袋 牙 周 袋形成原因 牙龈组织向冠方增生 牙周组织破坏，结合 上皮向根方增殖移位袋底位置 釉牙骨质界附近 釉牙骨质界的根方牙槽骨 无吸收 有吸收,一、 牙周袋形成的机制(mechanism of pocket formation) 牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症
7、所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。当结合上皮中的浸润的白细胞体积达到上皮的60时，上皮从牙面剥离牙周袋形成。,二、牙周袋的病理(histopathology) 炎性软组织壁(soft tissue wall) 根面壁(root surface wall) 袋内容物(pocket contents),炎性软组织壁（soft tissue wall）,根面壁（root surface wall)： 牙周病时，从釉牙骨质界至牙周袋底这一部分暴露的根面即暴露的牙骨质区，构成牙周袋的内壁，它暴露在唾液和龈沟液中，是菌斑和牙石的附着面。,病变牙骨质可发生下列改变：1. 菌斑、牙石堆积：2. 结构改
8、变(structrual )：脱矿区、过度矿化区3. 化学改变(chemical）：钙、磷、氟含量改变。袋内根面牙骨质可脱矿（demineralization），暴露于口腔时，脱矿的根面可发生再矿化（remineralization）。4. 细胞毒性改变（cytotoxic）：病变牙骨质内可有内毒素等存在，可抑制成纤维细胞贴附于根面，不利于牙周新附着的形成。,根面壁牙周袋袋底五个区域,牙石附着性菌斑非附着性菌斑结合上皮附着区，变窄2mm(23个月内）；牙龈反复探诊出血，龈沟液渗出增加；GCF中的门冬氨酸转氨酶水平升高，GCF中的PGE2升高；微生物学指标：牙龈卟啉单胞菌，伴放线放线杆菌，中间链球菌感染；组织中浆细胞浸润为主。目前尚缺乏灵敏、准确的指标以早期发现或预测活动期。,
