1、附件 2第 41 期/共同研究型中日笹川医学奖学金项目第 41 期申请表（共同研究型）本申請関個人情報審査発表等必要場合第三者提供(公開)同意申請。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。) 填写日年 月 日本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写(本申請書、指定項目除中国語記入下。)一個人情報(个人信息)氏名(姓名) 簡体字(汉字) 姓 名 音(汉语拼音) 姓 名 性別 男 女 生年月日(生日) 19 年 月 日出生地 省 市 自治区旅券(护照) 有(有) 無(无) 旅券 No.(护照 No.) 旅券有効期限(护照有效期) 20 年 月 日査証(日本签证) 有(有) 無(无) 査証
2、種類(签证种类) 査証有効期限(有效期限) 20 年 月 日配偶者(配偶) 有 無 姓名 子供(子女) 人人二所属機関(所属单位)単位名称(单位名) 部署名(科室名) 役職(职称) 郵便番号所在地(邮编.地址) 直通電話(直拨电话) Fax(传真) E-mail 携帯電話 (手机) 三自宅(家庭住址)住所(地址)郵便番号(邮编) 電話(电话) 内線(内线)携帯電話 (手机) E-mail 四学歴(学历) 大学記入下(从大学开始填写)期間(期间) 学校学部学科名(学校、系、专业名称) 取得学位(学位)年月 年 月年月 年 月年月 年 月年月 年 月照 片长 4宽 32018年3月31日以后拍摄的
3、照片附件 2第 41 期/共同研究型五職歴(工作履历)期間(期间) 所属機関部署名(所在单位科室) 役職名(职称)年月 年 月年月 年 月年 月 年 月 六最近 5 年渡航歴(近 5 年的出国经历)：本邦渡航歴重点記入（重点填写访问日本的经历）期間(期间) 国名(国名) 渡航目的(出国目的)年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 七. 中国行研究臨床内容(在中国开展的研究工作/临床工作的内容)（一） 提交日方用(用日语或英语详细填写)（二）.提交中方用(用中文详细填写)附件 2第 41 期/共同研究型八日本研究内容(在日本的研究内容)（一）日本側提出（英語日本語
4、記入）提交日方用:（以下表格用日语或英语填写）機 関 名 (日方研究单位) 部 署 名 (所属科室) 名前(合作者姓名) 役職(职务) 住所(地址) 合作者 Email 研究(共同研究的题目)1.上記志望理由；重点的研究内容関連性記入。（选择上述合作者的理由；重点填写与合作者的研究的关联性）2. 共同研究内容(共同研究的内容)3.研究方法附件 2第 41 期/共同研究型4.詳研究日程記載。特研究期間中、帰国必要、中国招共同研究行必要？（详细填写研究日程，中途是否需回国或是否会邀请共同研究者访华开展共同研究？）5.期待研究成果波及効果(期望取得的研究成果和影响效果等)6.上記共同研究歴,，共同研
5、究（是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？）附件 2第 41 期/共同研究型（二）提交中方用:共同研究的内容(以下表格内容用中文详细填写)合作单位名称 合作科室名称 合作者姓名 职 务 地址 合作者 Email共同研究的题目 1.选择上述合作者的理由？重点填写与合作者的研究的关联性2.共同研究的内容3.研究方法附件 2第 41 期/共同研究型4.研究日程（务必填写中途是否需要回国或是否会邀请共同研究者访华开展共同研究？）5.期望取得的研究成果和影响效果等6.是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？九執筆論文(提出論文及抄録“”印下)第 41
6、 期/共同研究性近 5 年内发表的英文论文(提交论文及摘要在方框内打,请使用论文原文的英语语言填写论文名)論文名(论文名) 掲載誌名(登载杂志)年 月 巻(号) 頁 頁 中国語(中文) 英語(英语) 日本語(日语)第著者名(第 1 作者) 通讯作者（通讯作者）者）影响因子 論文名(论文名) 掲載誌名(登载杂志)年 月 巻(号) 頁 頁 中国語(中文) 英語(英语) 日本語(日语)第著者名(第 1 作者) 通讯作者（通讯作者）者）影响因子 論文名(论文名) 掲載誌名(登载杂志)年 月 巻(号) 頁 頁 中国語(中文) 英語(英语) 日本語(日语)第著者名(第 1 作者) 通讯作者（通讯作者）者）
7、影响因子 論文名(论文名) 掲載誌名(登载杂志)年 月 巻(号) 頁 頁 中国語(中文) 英語(英语) 日本語(日语)第著者名(第 1 作者) 通讯作者（通讯作者）者）影响因子 論文名(论文名) 掲載誌名(登载杂志)年 月 巻(号) 頁 頁 中国語(中文) 英語(英语) 日本語(日语)第著者名(第 1 作者) 通讯作者（通讯作者）者）影响因子 上記内容記載事項虚偽。(上述记载内容均属实)年 月 日申 报 声 明 申請者(自署)申请者签名第 41 期/共同研究性中华人民共和国国家卫生计生委国际司2018 年度中日笹川医学奖学金项目（共同研究型）于 2018 年 4 月开始报名，9 月 1 日之前
8、发送申请书，经中日双方审评专家资料审核后，于 11 月底发申报成功通知书，2019 年 4 月后赴日。本人(姓名)经过慎重考虑，在取得日方合作者初步同意的基础上申报此项目。本人充分理解并愿意遵守本项目的相关规定，充分尊重中日双方评审专家的评审结果，保证在获得奖学金后不随意退出。如违反项目的相关规定，愿意接受被列入卫生系统出国不良记录。年月日声明人(签字)：本单位推荐(姓名)申报中日笹川医学奖学金项目（共同研究型） ，充分尊重中日双方评审专家的评审结果，督促并确保被推荐人顺利参加评审及项目安排。年月日声 明 单 位 名 称： 公章声明单位负责人(签名)：第 41 期/共同研究型9誓 約 書 保
9、证 书度、私、日中笹川医学奨学金制度研究者主旨十分理解、納得上、中国保健医療発展貢献本制度申請。本制度研究者選考折、日本国滞在中、学術技術研鑽日中両国相互理解努、下記事項遵守誓約。助成金支給期間中、万一誓約事項違反、日本側及日中双方管理機構研究継続困難判断場合、日中双方決定（研究継続中止含限。 ）従。1日本滞在中、日本国法令遵守2. 研究者行動規範基準則高倫理性、管理者承認責務遂行3. 帰国後、中国医学医療向上並日中両国医学分野友好協力促進貢献4故意又過失日中医学協会及研究者受入機関及指導責任者等関係者損害与場合、当該損害相応賠償責任負5. 研究期間中、日中医学協会及研究者受入機関等定規則制度
10、厳遵守、日中医学協会、研究受入機関及指導責任者等関係者具体的指示従我充分理解并同意日中笹川医学奖学金项目（共同研究型）的宗旨，为发展中国的医疗卫生事业做出贡献，特申请参加此项目。作为本项目的研究员保证在日本国停留期间，努力钻研学术和技术，促进中日两国的相互理解，遵守以下事项，特立此誓约。接受奖学金期间，如违反誓约事项，且日方合作者及中日双方的项目管理机构判定有困难继续研究，将服从中日双方的决定（包括但不限于中止继续研究） 。1. 在日期间遵守日本国法律2严格遵守研究员行为规范和道德准则，在征得管理者同意的基础上进行研究活动3回国后为提高中国医学及医疗水平和促进中日两国在医学领域的友好交流与合作做出应有贡献4因过错给日中医学协会、研究员接收单位及合作者和其他有关人员造成损失时，须对该损失承担相应的赔偿责任5.研究期间严格遵守日中医学协会及研究员接受单位等规定的规章制度，同时遵从日中医学协会，研究员接受单位及指导老师和其他有关人员的具体指示中 国 国 家 衛 生 和 計 画 生 育 委 員 会 国 際 合 作 司 殿公 益 財 団 法 人 日 中 医 学 協 会 殿笹 川 医 学 奨 学 金 進 修 生 同 学 会 殿年 月 日申 请 者 (签 名 )单 位 名 称公章单位负责人(签名)第 41 期/共同研究型10
