1、首创安泰人寿保险有限公司ING CAPITAL LIFE INSURANCE COMPANY LIMITED首创安泰附加住院费用医疗保险合同条款（2005 年 7 月中国保监会备案）本阅读提示是为了帮助投保人、被保险人和受益人更好理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。投保人、被保险人、受益人应当特别注意的事项被保险人可以享受本保险提供的保障利益2.2在某些情况下，我们不承担保险责任2.3本保险的保险金给付范围是特定的，请投保人注意2.2.4在某些情况下，合同效力终止6.2经我们审核同意，投保人可续保本保险1.4续保时，我们可能会调整本附加合同保险费率、免赔额等内容，请投保人注意1.4投保
2、人有权解除合同5.1投保人应按时缴纳保险费4.1投保人、被保险人应当如实告知1.2投保人、被保险人应及时向我们通知保险事故3.2被保险人应到指定的医院就诊7.3被保险人的职业或工种变更，应及时通知我们7.2受益人申请保险金应提供证明文件和资料3.4申请给付保险金时我们有权利对被保险人进行身体检查3.6受益人的保险金申请权应在一定期间内行使3.3我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人、被保险人、受益人注意8阅 读 提 示在阅读条款正文之前，浏览一下目录有助于对条款结构有一个大致了解。1 投保人与我们的合同 4 缴付保险费 8 释义1.1 合同构成 8.1 意外伤害事故1.2 如实
3、告知4.1 保险费的缴付8.2 意外伤害、伤害1.3 合同生效日及保险责任 8.3 医院开始 5 投保人解除合同 8.4 同一次住院1.4 保险期间与续保 5.1 解除合同（退保） 8.5 海外8.6 实际住院天数8.7 床位费2 我们提供的保障 6 合同效力的中止与终止 8.8 诊疗费2.1 保险金额 6.1 合同效力的中止 8.9 护理费2.2 保险责任 6.2 合同效力的终止2.3 责任免除8.10 手术费、麻醉费、手术中所用的手术材料费 及手术室设备使用费 8.11 治疗费3 申请与给付保险金 7 投保人需要关注的其他事项 8.12 检查费3.1 受益人的指定与变更 7.1 欠款扣除
4、8.13 潜水3.2 保险事故的通知 7.2 职业或工种的变更 8.14 攀岩活动3.3 保险金申请权的消灭 7.3 非指定医院就诊 8.15 探险活动3.4 申请保险金提供的材料 7.4 海外就医 8.16 武术比赛3.5 保险金的给付 8.17 特技3.6 身体检查条 款 目 录条款是保险合同的重要组成部分，请投保人、被保险人、受益人仔细阅读。在本条款中， “我们” 、 “本公司”均指首创安泰人寿保险有限公司。1 投保人与我们的合同 1.1 合同构成 首创安泰附加住院费用医疗保险合同（以下简称本附加合同）依主合同投保人的申请，经我们同意而订立。本附加合同须附加于主合同后始为有效。本附加合同
5、由所载的条款、保险单、投保单及有关声明、批注、其他约定书以及主合同中与本附加合同相关的部分构成。凡本附加合同条款未做规定的内容，适用主合同条款。若主合同条款与本附加合同条款有抵触时，则以本附加合同条款为准。若上述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。本附加合同条款依法解释，如有歧义，作有利于被保险人或受益人的解释。本附加合同的代码为 HR。1.2 如实告知 订立本附加合同，我们可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。如果投保人或
6、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以按比例(见附表一)退还本附加合同最后一期已缴的保险费。本附加合同在续保时，如投保人及被保险人未重新提出告知，则延用续保前最后一次的告知内容。1.3 合同生效日及保险责任的开始 若本附加合
7、同与主合同同时投保，则以主合同的生效日为本附加合同的生效日；若投保人于主合同有效期内投保本附加合同，则本附加合同自主合同批注上所载的生效日起生效。我们对本附加合同应承担的保险责任自本附加合同生效日当日 24 时起开始。1.4 保险期间与续保 本附加合同的保险期间为一年，不保证续保。保险期间届满时，经我们同意承保，且投保人缴付续保保险费后，可续保本附加合同。续保保险费按照续保当时被保险人年龄所对应的费率计算（具体费率见附表二） 。条 款 正 文投保人和本公司均有权不续保本附加合同，但须在本附加合同保险期间届满前以书面形式通知对方。我们保留调整本附加合同的保险费率、免赔额等合同内容的权利，但这种调
8、整不会针对个别被保险人身体状况及理赔状况有所不同，调整后的内容自下一个保单周年日起适用。我们将在保险期间届满前 30 日以书面形式通知投保人。2 我们提供的保障 2.1 保险金额 本险种分为 5 个计划类别，不同计划类别的保险金额如下表所示（单位：人民币元 ） 。投保人须选择其中一种计划类别投保。计划 1 计划 2 计划 3 计划 4 计划 5住院病房费用保险金每日限额 60 90 120 150 180住院手术费用保险金每次限额 2000 3000 4000 5000 6000住院医疗费用保险金每次限额 3000 4500 6000 7500 90002.2 保险责任 在本附加合同有效期内，
9、被保险人因意外事故或于本附加合同持续生效九十日（若本附加合同中止后复效，则以最后复效日起持续生效九十日为准）以后（不含当日）发生疾病（本附加合同续保后，被保险人发生疾病，不受续保生效九十日的限制） ，应到我们指定的医院就诊，经医师诊断必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住我们指定的医院治疗期间，我们依下列约定承担保险责任： 2.2.1 住院病房费用保险金被保险人每次住院，我们将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的 85（百分之八十五）给付住院病房费用保险金，但最高不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院病房费用保险金每日限额”乘以实际住院天数所得金额，但若同一次住院的实际住院天数
10、超过 90 天，仅给付 90 天。每一保单年度累积给付天数最高为 180 天：1) 床位费；2) 诊疗费；3) 护理费。2.2.2 住院手术费用保险金 若被保险人经指定医院医师诊断，必须接受且已经接受住院手术（但活检、穿刺、造影等创伤性检查、康复性手术除外） ，则我们将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的 85（百分之八十五）给付住院手术费用保险金，但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院手术费用保险金每次限额”：1) 手术费；2) 麻醉费；3) 手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费。2.2.3 住院医疗费用保险金被保险人每次住院，我们将按实际支付的必要且
11、合理的下列三项费用总和扣除 50 元免赔额后剩余部分的 85（百分之八十五）给付住院医疗费用保险金，但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院医疗费用保险金每次限额”：1) 药费；2) 治疗费；3) 检查费。2.2.4 保险金给付限制 若被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则我们仅对剩余部分按上述相应规则给付保险金。2.3 责任免除 被保险人的住院由下列原因之一所致者，本公司不负给付保险金的责任：1、被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症，但在投保单上告知并经我们同意承保的，不在此限；
12、2、投保人对于被保险人的故意行为；3、被保险人自杀、故意自致的伤害、参与殴斗、犯罪、拒捕或服用、吸食、注射毒品；4、被保险人无有效驾驶执照、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证或法律禁止的机动交通工具；5、被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病所致；6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响，或未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物所致者；7、被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV 呈阳性)；8、战争、军事行为、暴乱、恐怖主义行为或武装叛乱；9、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器；10、美容、牙齿镶补治疗或手术、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的外科整形
13、手术；11、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；12、健康检查、疗养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；13、怀孕、分娩（含难产） 、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；14、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院；15、被保险人因做变性手术而住院；16、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。3 申请与给付保险金 3.1 受益人的指定与变更 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人，我们不受理其他指定或变更。3.2 保险事故的通知 本附加合同的投保人或
14、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起七日内通知我们，并于被保险人出院后十日内向我们申请给付保险金。若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，则应由投保人或被保险人承担相应的责任，我们由此增加的勘查、调查等费用亦由其承担，但因不可抗力导致的除外。3.3 保险金申请权的消灭 受益人对本附加合同保险金的申请权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。3.4 申请保险金应提供的材料 受益人申请保险金时，应提供下列证明文件和资料：1、给付申请书；2、保险合同；3、受益人的户籍证明及身份证明；4、由我们指定的医院出具的医疗诊断书、住院病历首页、出院小结原始件及住
15、院结算收据、住院医疗费原始件、用药处方或用药明细原始件；5、被保险人因意外事故住院，还应提供与意外事故有关的证明和资料。若受益人委托他人代为申请保险金，被委托人还应提供受益人签字的授权委托书、被委托人的身份证明等相关证明文件。3.5 保险金的给付 我们自收到申请人按本附加合同规定提供的全部证明文件和资料后，对确认属于保险责任的，十五个工作日内给付保险金（逾期我们将承担利息，但逾期事由可归责于投保人或被保险人的，我们不承担利息） ；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 3.6 身体检查 申请本附加合同保险金时，我们有权根据实际情况要求被保险人到我们指定的医院进行身体检查或其他必
16、要的检验以确认保险事故的发生，费用由我们承担。如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本保险合同关于保险事故的约定，我们有权不给付保险金。 4 缴付保险费 4.1 保险费的缴付 投保人应向我们缴付保险费。约定分期缴付保险费的，首期后的分期保险费的缴付方式、宽限期的规定与主合同相同。5 投保人解除合同5.1 投保人解除合同（退保） 在本附加合同有效期内，投保人可书面通知我们申请解除本附加合同（简称退保） 。申请时，投保人应提供下列证明文件和资料：1、解除合同申请书；2、保险合同；3、最近一期的保险费缴付凭证；4、投保人户籍证明或身份证明。自我们收到解除合同申请（若为邮寄，则以寄出邮戳为准
17、）的当日 24时起，本附加合同的效力终止。我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。6 合同效力的中止与终止 6.1 合同效力的中止 主合同效力中止期间，本附加合同的效力同时中止。合同效力中止期间，我们不承担保险责任。6.2 合同效力的终止 有下列情况之一时，本附加合同的效力终止：1、主合同终止或更改为减额付清保险；2、本附加合同退保；3、本附加合同保险期间届满；4、被保险人离开中国大陆地区超过九十天，被保险人事先向我们提出申请并经我们同意的除外；5、其他导致主合同和本附加合同终止的情形。本附加合同效力终止时，除合同已列明的处理方式外，其他情况应按退保处
18、理。7 投保人需要关注的其他事项 7.1 欠款扣除 我们在给付保险金、办理终止合同时，若投保人有欠缴本附加合同的保险费（包括自动垫缴的保险费）及利息，则所有的欠款和利息均需先归还我们或由我们在给付款中扣除。7.2 职业或工种的变更 被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度降低时，我们于收到通知后，自职业或工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加时，我们于收到通知后，自职业或
19、工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例加收本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类在拒保范围内者，自职业或工种变更之日起，本附加合同的效力终止，我们于收到通知后，仅按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加，但未依本条规定通知我们而发生保险事故者，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内者，我们不承担保险金的给付责任，仅按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。7.3 非指定医院就诊 被保险人应在我们指
20、定的医院就诊，若因急诊未在指定的医院就诊的，应在就诊后三日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入指定的医院。若确需在非指定医院就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后三日内给予答复。对于我们同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用我们按本附加合同规定承担保险责任；对于我们未同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用不给付保险金。7.4 海外就医 被保险人在海外因疾病或意外事故需要入住医院，除因不可抗力或紧急事故，应立即通知我们或我们委托的海外救援组织评估是否需要住院治疗，对经我们或我们委托的海外救援组织同意后发生的被保险人住院费用，我们依约定给付保险金。对未经我们或
21、我们委托的海外救援组织同意发生的被保险人住院费用，我们有权不予给付保险金。8 释义 本附加合同中具有特定含义的名词，除非本附加合同另有释义，适用主合同的释义。 8.1 意外伤害事故 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。8.2 意外伤害、伤害 指以意外伤害事故为直接且单独的原因所导致身体受到的伤害。8.3 医院 本公司指定的医院由本公司在保险合同中详细列明，本公司将定期发布当年度指定医院并通知投保人。本公司指定的医院应符合以下所有条件：1、 有合法经营执照；2、 设立的主要目的为受伤者和患病者提供留院治疗和护理；3、 有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；4、
22、具有系统性诊疗等程序或手术设备的综合性医院和专科医院，但不包括观察室、联合病房、精神病院和康复病房；5、 非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。8.4 同一次住院 被保险人因同一疾病、伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上者，若其前次住院与下次住院治疗间隔期间未超过九十日，视为同一次住院。8.5 海外 在本附加合同中，特指港澳台地区及除中国以外的其他国家和地区。8.6 实际住院天数 指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗，并正式办理入出院手续，一日二十四小时住在医院的日数，不包括挂床等不合理住院日数。挂床是指被保险人虽然办理了住院手续，但在住院过
23、程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一日内住在医院不满二十四小时的情形，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。8.7 床位费 被保险人住院期间使用医院病床发生的床位费；不包括观察病房、陪人（护）床、家庭病床等床位费。8.8 诊疗费 被保险人因疾病或意外伤害住院期间，医生巡房诊查、探视患者病情而发生的医疗技术劳务性费用。8.9 护理费 指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费；不包括陪人（护）费、护工费、陪床费等。8.10 手术费、麻醉费、 被保险人因疾病或意外伤害住院期间，需手术治疗而发生的手术、麻醉手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费医疗技术劳务费及医疗器械使用费，包括手
24、术医疗技术劳务费（手术术式费） 、手术室费、麻醉费、麻醉药品费、手术监测费、手术辅助费、术中材料费、一次性用品费、术中用药费、手术医疗设备费等。若被保险人进行器官移植，则不包括“供体器官”费用。8.11 治疗费 被保险人因疾病或意外伤害住院期间以诊断治疗为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费、监护费、震波费、高压氧费、介入治疗费、透析费、体外碎石治疗费等。8.12 检查费 被保险人因疾病或意外伤害住院期间以诊断治疗为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B
25、 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪、血、尿、便常规检查、分子生化费、CT 、ECT、彩超、动态心电图、心电监护、PCR、核磁共振等。8.13 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域潜水。8.14 攀岩活动 指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等为锻炼身体方式的活动。8.15 探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。8.16 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。8.17 特技 指从事马术、杂技
26、、驯兽等特技技能。附表一：按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费：指按下表比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费不同缴费方式下退还保险费的比例附加合同效力终止日至下一期保费应缴日的月数 季缴 半年缴 年缴满 10 个月 60%满 9 个月但不满 10 个月 50%满 8 个月但不满 9 个月 40%满 7 个月但不满 8 个月 30%满 6 个月但不满 7 个月 25%满 5 个月但不满 6 个月 50% 0%满 4 个月但不满 5 个月 40% 0%满 3 个月但不满 4 个月 25% 0%满 2 个月但不满 3 个月 30% 0% 0%不满 2 个月 0% 0% 0%附表二：年缴费率表（
27、职业分类一级，单位：人民币元）年龄 计划 1 计划 2 计划 3 计划 4 计划 5 年龄 计划 1 计划 2 计划 3 计划 4 计划 50 590 33 272 367 462 544 653 1 590 34 288 389 490 576 691 2 590 35 304 410 517 608 730 3 524 36 320 432 544 640 768 4 460 37 332 448 564 664 797 5 402 38 344 464 585 688 826 6 350 39 354 478 602 708 850 7 308 40 362 489 615 724 86
28、9 8 258 41 372 502 632 744 893 9 218 42 384 518 653 768 922 10 184 43 388 524 660 776 931 11 152 44 392 529 666 784 941 12 120 45 398 537 677 796 955 13 120 46 406 548 690 812 974 14 122 47 418 564 711 836 1003 15 126 48 428 578 728 856 1027 16 128 49 440 594 748 880 1056 17 130 50 456 616 775 912 1
29、094 18 140 189 238 280 336 51 472 637 802 944 1133 19 148 200 252 296 355 52 492 664 836 984 1181 20 156 211 265 312 374 53 514 694 874 1028 1234 21 164 221 279 328 394 54 540 729 918 1080 1296 22 174 235 296 348 418 55 566 764 962 1132 1358 23 180 243 306 360 432 56 596 805 1013 1192 1430 24 188 254 320 376 451 57 630 851 1071 1260 1512 25 194 262 330 388 466 58 662 894 1125 1324 1589 26 202 273 343 404 485 59 696 940 1183 1392 1670 27 212 286 360 424 509 60 736 994 1251 1472 1766 28 218 294 371 436 523 61 778 1050 1323 1556 1867 29 228 308 388 456 547 62 824 1112 1401 1648 1978
