1、ICU 机械通气患者护理常规1机械通气是指各种原因所致呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸机工作的过程，机械通气是一种呼吸支持技术并不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和条件，已成为急救与危重病救治不可缺少的重要手段。入室准备 接到通知收入因呼吸衰竭急需上呼吸机的患者后，按医嘱选择给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，备相关呼吸机。1、 呼吸机准备：无创呼吸机，推至备用床边，连接氧源、电源，取一套无创呼吸机管路、湿化灌、无创面罩及固定带，按呼吸机管路安装程序连接好后，开机检测，通过后连接面罩找医生调节模式及参数，待机。有创呼吸机：取一套有创呼吸机管路，模肺，蒸馏水，加热
2、导丝、温度传感器一套、呼出阀及流量传感器，连接氧源空气源及电源，按呼吸机管路安装程序连接后，开机进行检查（密闭性检测） ，通过后通知医生调呼吸机模式及参数，备用。2、气管插管用品：询问医生选择气管插管的型号，取相应气管插管一根（7.0、7.5 或 8.0） ，喉镜，10ml 注射器，固定的胶布，寸带、纱布、牙垫、皮球等。3、床旁准备：行气管插管患者应卸下床头，肩下垫一软垫，床头防止水平，方便医生插管，床旁准备吸痰装置，吸痰管等，打开监护仪，准备好电极片、血压袖带、血氧指套、听诊器、麻醉用药等。入室急救 患者入室，快速连接监护仪对患者进行监护，建立静脉通路，观察患者意识状况， 、心率、心律、 血
3、压、 血氧饱和度、呼吸状况、瞳孔大小及光反射情况，遵医嘱用药，需要气管插管者辅助医生进行气管插管，遵医嘱连接有创或无创呼吸机、采动脉血气及急检血标本、留置导尿、留置胃管等，病情允许时观察患者皮肤情况。入院入室评估 1. 一般资料（1） 入院方式 步行 扶入 轮椅 平车（2） 意识状态 GLASGOW 评分（ 见表一）（3） 生命体征 心率 血压 血氧 呼吸 体温 （4） 皮肤完整性情况 观察骶尾、耳后、枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部、膝关节的内、外侧及、内外踝2. 安全评估压疮风险评估诺顿评分表： 12 分 13-14 分 15-19 分19 分
4、2跌倒坠床风险评估跌倒坠床危险度评估表：根据跌倒或坠床发生的高危因素制订评估表，（见表二），评估内容包括：患者年龄，跌倒的既往史，是否存在意识障碍，感觉、视觉、听觉是否退化，以及平衡能力，药物使用、排泄及依从性等方面。每一项目均赋予分值，评估时逐项打分。险度评价分3级，危险度1级(03分)为低度跌倒危险；危险度2级(4-6分)为中度跌倒危险；危险度3级(7分及以上)为高度跌倒危险。评估时间为：患者入院或转科时；患者意识或病情变化时；使用易导致患者意识改变的药物时；病情危重时。4 . APACHE II 评分 （表三） （急性生理学及慢性健康状况评分）5. 生活自理能力评估 正常 轻度依赖 中度
5、依赖 重度依赖6 患者合作情况评估 合作 不合作入室宣教 1、清醒的患者介绍病室的情况，无陪护等相关制度，主治医生、责任护士 以及呼吸机的作用和如何配合呼吸机辅助呼吸等相关情况2 不清醒的患者应告知家属病室的相应情况制度，主治医生 责任护士和每日探视时间以及患者在病室内需要的一些相关备品等3护理措施（1） 严密观察病情及呼吸机的运转情况：观察患者的呼吸频率、胸廓起伏度是否正常，自主呼吸与呼吸机是否协调，胸廓听诊 两侧呼吸音是否对称。注意患者的意识、面色、体温及尿量，给予监测心律、心率、呼吸、血压及血氧饱和度，定时监测动脉血气（2） 每班观察气管插管距门齿的距离并记录，气管插管固定带应系死结，松
6、紧以放入两横指为宜，固定带固定气管插管与颈部，固定带下应垫纱布防止压上颈部皮肤，气管插管边应放一牙垫，防止患者咬断气管插管。气囊压力应适当，正常压力为 25-30cmH2O。（3） 吸痰时严格执行无菌技术操作，按需吸痰，先吸净口腔、鼻腔内的分泌物后，更换另一吸痰管再抽吸气管深部的痰液，吸痰时间不可过长，一般不超过 15s/次，两次吸引间隔时间为 1 3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰期 间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。（4） 定时气道湿化，呼吸机加湿器的温度应为 32-37 摄氏度，每 4-6 小时给予雾化吸入（5） 心理护理我们应充分理
7、解、尊重、关心患者，鼓励其学会用行为语言，如：身体姿势、面部表情、手势和书写等非语言交流方式，使患者能进行良好的沟通。在每次护理操作前给患者适当的解释，并将有意义的信息透露给患者，以增强战胜疾病的信心。 （6） 4撤机指证：1、导致呼吸衰竭的原发病是否解除或正在解除 2、气和氧和能力（动脉血气分析）3、咳嗽和主动排痰能力 4、呼吸肌力量 5、气道通畅 5近些年来经浅快呼吸指数（f/VT 呼吸频率/潮气量）作为撤机成功的指证，以105bpm/L 作为成功撤机的指标，辅助检查 1. 采血前 4-6 小时禁食水2. 动脉血气，应给患者充分吸痰氧疗后 30min3. 尿常规 ，留取清洁中断尿标本进行测
8、量4. 外出检查应带好充满氧气的氧气筒、移动血氧指套或转运监护仪、简易呼吸器及特殊药物（升压药、镇静药等） ，外出检查前对患者进行充分评估 用药观察 1、 肌松剂 观察患者呼吸情况 停药后患者的肌肉张力、胸廓起伏情况2、 抗生素 观察患者体温情况，气管切开处有无红肿热痛，血象变化等3、 镇静药 镇静效果评分标准 【6】 Ramsay 镇静评分的标准 :. 不安静、烦躁；.安静合作； .嗜睡,能听从指令；. 睡眠状态,但可唤醒；.睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝； .深睡状态 ,呼唤不醒， 其中分镇静满意,分镇静过度。临床上镇静状态保持在分较好。4、 抑酸剂：注意观察患者有无恶心、呕吐、
9、腹胀、腹泻、便秘、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等情况的发生5、 肠内营养 观察患者胃内潴留 患者体重情况 有无腹胀 腹泻 恶心 呕吐的发生 观察胃管有无阻塞呼吸机撤离的护理1、 7停机拔管必须在供氧 30-60min 后，无缺氧现象时吸净口腔及气道内寄存的分泌物，再放掉气囊内气体然后拔管，拔管后将病人颈部转向一侧，再吸净口腔内分泌物，气管切开拔管后注意分泌物的清除，用蝶形胶布贴上，每天更换纱布，保持创口清洁干燥，详细观察患者病情变化，定时观察记录通气效果，良好的通气效果使神智 ，甲床红润，循环良好，血压脉搏稳定，胸廓起伏平稳，呼吸频率节律均匀、血氧、血气、潮气量、分钟通气量正常。表一 格拉斯哥评分睁
10、眼反应 语言反应 运动反应正常睁眼（4 分） 回答正确（5 分） 遵嘱动作（6 分）呼唤睁眼（3 分） 回答错误（4 分） 定痛部位（5 分）痛时睁眼（2 分） 吐词不清（3 分） 肢体回缩（4 分）无反应（1 分） 有音无语（2 分） 异常屈曲（3 分）无反应（1 分） 异常伸直（2 分）无反应（1 分）表二：跌倒坠床风险评估评估内容 0 分 1 分有跌倒 坠床既往史 无 有意识状态 清醒或深昏迷 意识障碍 1感官视觉听觉退化 否 是行动能力 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 2主述眩晕或有虚弱感 无 有睡眠形态 正常 睡眠紊乱或使用镇静安眠药物排泄状态 正常 排泄紊乱异常 3体位性低血
11、压或使用降压药 否 是低血糖 贫血或使用降压药 否 是使用利尿剂或轻泄药 否 是依从性 好 差 41、 意识障碍如记忆丧失，无方向感 意识混乱 2、无法稳定行走，如需使用助行器、步态不稳平衡感差等。3、排泄状态异常、如大小便失禁、腹泻、尿频、夜尿等 4 差 指不听从医护劝告、不寻求他人帮助 表三 APACHE-II 评分系统表总得分： 姓名： 性别： 床位： 住院号： 记录日期： 年龄评分 APS分 值 得 分参数4 3 2 1 0年龄（岁） 75 6574 5564 4554 44急性生理学评分（ APS）分 值参数4 3 2 1 0得 分41 3940.9 38.538.9 35.9直肠温
12、度（）29.9 3031.9 3233.9 3435.9 160 130159 110129 70109平均动脉压（mmHg） 49 5069 180 140179 110139 70109心率（次/分） 39 4054 5569 50 3549 2534 1224呼吸频率（次/分） 5 69 1011 氧合作用 当 FiO270DaO2（ mmHg） 500 400500 200400 200血液酸碱度 血液酸碱度以动脉血 PH 值为好，无血气分析则用静脉血 HCO3代替7.7 7.67.69 7.57.59 7.337.49动脉血 PH7.14 7.157.24 7.257.32 或 HC
13、O3 52 4151.9 3240.9 2231.9（mmol/l ） 15 1517.9 1821.9 180 160179 155159 150154 130149血Na+（ mmol/l） 110 111119 120129 7.0 66.9 5.55.9 3.55.4血 K+（mmol/l）2.5 2.52.9 33.4 309 176308 124175 53123Cr（急性肾衰时加倍） （mol/l ） 53 60 5059.9 4649.9 3045.9红细胞压积（） 20 2029.9 40 2039.9 1519.9 314.9白细胞计数（10 9）1.0 1.02.9 Gl
14、asgow 昏迷评分 等于 15 减去实际 GCS 分值慢性健康状况评分（CPS ）评分法：凡下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性病，如行急诊手术或未手术者加 5 分，择期手术者加 2 分得分心血管系统休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如：心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等或符合美国纽约心脏协会制定的心功能 4 级标准。呼吸系统慢性限制行、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼或作家务或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（mmHg）或需呼吸机支持。肝脏 经活检确诊肝硬化伴门脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。
15、肾脏 接受长期透析治疗。免疫功能障碍接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期激素治疗，或近期使用大量激素，或患白血病、淋巴瘤或 AIDS 等抗感染能力低下者。参考文献：1王育珊.实用临床急救手册J. 吉林：吉林大学出版社， 2009.8.2马晶淼，杨萍.在临床中建立护理安全等级的构想J. 中华护理杂志， 2010，45（4）348-3493刘冬梅，张立新.呼吸衰竭机械通气病人的护理J ：中外健康文摘， 2008,5（19）67-684 孙玉强，刘志.呼吸机撤机指标及撤机后的研究进展J.中国全科医学，2009，12（14）：1352-13535 何新飙.机械通气模式和撤机指标新进展J.天津医科大学学报， 2010，16（4）：684-6866谢金莲.重症监护病人使用镇静药并发症及护理J. 心理医生， 2010（12）7沈兴艳，庞会娟，史冬冬，秦翠萍.呼吸衰竭病人应用呼吸机抢救治疗的气道护理 J.局解手术学杂志，2009,18（4）275-
