1、手足口病Hand-foot-mouthdiseaseHFMD,概述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病。多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者。主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。,手足口病是一种新的疾病吗?否,流行概况,1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型1959年将该病命名为“手足口病” 1969年EV71在美国被首次确认EV71感染与CoxA16感染交替
2、出现，为手足口病的主要病原体我国于1981年上海首次报道本病1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71,流行概况,EV71 病毒存在变异吗?目前尚未发现病毒变异1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705 例患儿受到感染，其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡。1997年马来西亚：2628 例发病，39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，30 多例患儿死亡 。1998年我国台湾地区：129106例HFMD，其中405 例为严重的中枢神经系统感染，78 例死亡，死亡原因主要
3、为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。,流行概况,EV711999年以来，我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、 海南、广州、河北等。重症病例多由肠道病毒（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高，故今年我国卫生部组织专家制定了（EV71）感染重症病例临床救治专家共识作为补充,流行概况,2009年河南、山东等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性。荷泽36例实验室检查100%为阳性。目前我市正处于高发期,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径2
4、0-30nm、单链RNA,病原学,20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,病原学（理化性质）,560C以上高温会失去活性；对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制
5、活性；,流行病学,传染源人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,流行病学,传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。,流行病学,易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过
6、隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染台湾资料：EV71家庭接触传染率为52% (176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84% (70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。 病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠
7、道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。感染过程中形成病毒血症。,致病特点,EV71特点,EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别爆发（outbreak）是指疾病在一个集体或固定的较小人群中，短时间内，发病数突然增多（23例或以上）。流行(epidemic)是指一个地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平。,口腔或上呼吸道 （肠道病毒侵入门户） 病程 （偶侵入眼结合膜等） 咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒） 第一天 （偶经眼泪排病毒） 直接散播或经淋
8、巴通道散播 扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结 肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结 经脐带怀孕妇女 胎儿（母婴传播）血液（第一次病毒血症） 第13天 全身网状内皮组织 第37天 （深层淋巴结、肝、脾、骨髓） 血液（第二次病毒血症） 中枢神经系统 心脏 肠、肝、胰 呼吸系统 肾上腺 肌肉 皮肤 临床感染(隐性感染,轻重症) 第721天 (出现各受染系统相应症状) 体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少消失) 感染终止、进入康复,发病机理,人肠道病毒感染的一般致病机制,（第一次病毒血症）,（第二次病毒血症）,EV71感染 手足口病/咽峡炎 (26天潜伏期),病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、
9、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,临床经过,临床表现,潜伏期：一般210,平均3 5天，无明显前驱症状。主要表现急性起病，发热和或手足口病。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。局部淋巴结大多不肿大。疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好,多在一周自愈。,手、足、口,重症病例,3岁以下多见病情进展迅
10、速多在病程25天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡及易惊、抽搐肢体抖动、抽搐、无力或出现急性弛缓性麻痹严重脑干脑炎呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影,重症病例（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发
11、凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。,PICU病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和
12、氯化物正常。,实验室检查,病原学检查肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,诊断,临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多
13、见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。,诊断,确定诊断病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足
14、口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,鉴别诊断,1、口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。潜伏期2至18天，一般3至8天发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。,鉴别诊断,2、水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。3、 疱疹性口炎：病原体为单纯性疱疹病毒，一年四季均可发
15、病，以散在为主，疱疹见于舌、齿龈和颊粘膜，有发热和局部淋巴结肿大，一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹;,鉴别诊断,重症病例其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,鉴别诊断,重症病例与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色
16、、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸（30-40次/分）、心率增快（大于140-150次/分）。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高（WBC1.5万）。高血糖（大于8.3mmol/L）。我们经验：高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射亢进。,接诊病人的处置流程,接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以
17、及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。,接诊病人的处置流程,留观病人指征：3岁以下患儿，持续发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,接诊病人的处置流程,具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体
18、肌阵挛、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难，或胸片提示肺水肿(神经原性肺水肿(NPE)、肺炎。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,治疗,按临床表现分4个阶段的治疗手足口病/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期,重症手足口病诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段,治疗（手足口病期）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
19、对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。,治疗（重症病例）,严密监测，动态观察，注意严重并发症！生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI,治疗（神经系统受累）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kg
20、d），分12次。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,预防控制措施,（一）个人防控措施（二）托幼机构及小学等集体单位的防控措施（三）医疗机构的防控措施,消毒方法,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,一.个人防控措施,1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿
21、童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；,4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,二.托幼机构及小学等集体单位的防控措施,1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；2. 每日对玩具、个人卫生用具、
22、餐具等物品进行清洗消毒；3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；,5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施,三.医疗机构的防控措施,1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消
23、毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；,4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。,二、早期处理,（一）有以上情况者，进行留观、住院治疗（二）严密监测体温、心率、呼吸、血压、血糖、血气分析、中心静脉压
24、、乳酸、尿量、四肢循环等（三）予以小剂量激素，如甲基强的松龙每日12mg/kg；氢化可的松每日35mg/kg；地塞米松每日0.20.5mg/kg，分12次,（四）静脉注射丙种球蛋白，总量2g/kg，分12d （五）有神经系统症状者予以小剂量20%甘露醇0.250.5g/kg降颅压q812h（六）有循环改变者，早期予以米力农强心扩血管，小儿用量静脉首次剂量25-50g/kg，10min后以0.250.5g/kg.min静脉注射维持2448小时（七）其它对症处理：如降温、止惊、控制入量、控制血糖、抗病毒等。,小结,初期：手足口；一般治疗（大部分病例）。脑炎期：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、
25、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白（少数病例）。呼吸循环衰竭期：ICU对症处理（个别病例）。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,手足口病的报告,发现手足口病患者时，要在中华人民共和国法定传染病报告卡中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“实验室检测结果”栏内选择相应肠道病毒的具体型别，在“重症患者”一栏选择“是、否”为重症患者。,谢 谢,
