1、1,与狂犬病毒的赛跑,2,内容提要,狂犬病的流行病学狂犬病的防治 被动免疫 -武生狂犬病免疫球蛋白 主动免疫 -CTN株狂犬疫苗武生“欣宁”,全球概况,全球每年因狂犬病死亡4-7万人，多数 发生在发展中国家其中98%发生在亚洲中国仅次于印度，居世界第二,4,世界上狂犬病发病情况,每年世界上因狂犬病导致的死亡人数在 35 000 例以上，亚洲占98%以上。,印度发病率最高(30 000例/年)，中国(341例/1999年),Adapted from the WHO World survey of Rabies n31. WHO/EMC/ZOO/97.1, 99% 以上的狂犬病由狗咬伤引起,死亡数
2、,5,建国以来全国狂犬病报告发病情况,6,21世纪中国狂犬病报告发病情况,7,中国地区狂犬病分布情况（1996年）,8,中国地区狂犬病分布情况（2000年）,9,中国地区狂犬病分布情况（2005年）,10,中国地区狂犬病分布情况（2004年）,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,11,咬伤年龄分布,咬伤性别分布,n=175,犬伤人群结构分析,12,56% 为动物主动攻击。,因咬伤而就诊的动物分类,伤人动物分类,n=175,13,狂犬病病毒,Pasteur Mrieux Connaught Medical Educ
3、ation Department,14,病毒的特点,狂犬病毒属于核糖核酸形弹状病毒，对神经组织有很强的亲和力。它具有两种主要抗原。一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，与乙酰胆碱受体结合时病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，中和抗体具有保护作用。另一种为内层核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。,狂犬病毒易被紫外线、甲醛、5070乙醇、升汞和季 胺类化合物（新洁尔灭）等灭活。 对酚有高度的抵抗力，冰冻干燥下可保存数年。,糖蛋白G,核酸蛋白N,15,病毒的宿主及其现阶段的特点,宿主 驯养动物：如狗、猫等 野生动物，如蝙蝠、狼、鼠类,在中国，家养动物是主要宿主 随着我
4、国人民生活水平的不断 提高， 致伤动物也由功能型向 玩赏型逐渐过渡 野生动物如鼠类致伤在某些地 区也较为普遍,16,传染源,17,健康带毒狗（隐性感染）,狗、猫有感染狂犬病毒而无外观症状者外观健康的狗、猫也可在唾液中分离出狂犬病毒部分地区检测“健康犬”带毒率可达17以上即使使用了兽用狂犬病毒，“健康犬”带毒率仍有4以上健康带毒狗也具有传染性,18,1984年检出5只邻省串入上海宝山，嘉定的带毒犬1988年检出3只外省来沪船民的带毒犬，已在市区咬伤多人1989年起，每年都有本市带毒犬检出，95%以上为农村流浪犬或违章眷养犬(未注射过狂犬病疫苗)阳性犬中40%为无症状带毒犬,伤人动物带毒情况,19
5、,感 染,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,20,狂犬病致病机理,被动物咬伤而感染病毒,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,在神经系统中向心性移动,进入大脑细胞引起全脑炎,通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中分离到病毒,21,致病机理,被动物咬伤后病毒在肌肉细胞中复制，通过肌肉周围的神经末梢进入神经系统并向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎,致病过程,咬伤,局部组织内少量繁殖,周围神经,中枢
6、神经,背根神经节,脊髓和中枢神经系统,各器官,经46日,大量增殖,导致各器官衰竭,100死亡,22,发病各期特点,易感人群,实验室及医护工作人员 兽医 驯兽员,动物饲养员 野生动物保护者 去疫区生活和旅行者,发病特点,23,潜伏期的长短,平均10 - 90天 1月内发病71%， 3月内发病87%,*Wilde H, Chuttivongse S, Tepsumethanon W et al. Reviews of Infectious Diseases.1991 (13): 644-52,从咬伤到发病的间隙时间，707 例, 泰国, 1979-85*,感染的病毒数量 感染的病毒株 暴露的严重程
7、度 暴露的部位,24,狂犬病诊断,动物咬伤史+ 神经系统症状,可疑病例通过下列方法确诊： 狂犬病特异性抗原 在脑组织中存在Negri 体在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒,死后诊断,25,病毒的实验室检测,病毒抗原检测：取病人口或鼻粘膜分泌物涂片、角膜印 片、后颈皮肤活检切片，用间接荧光抗体法检测病毒 抗原，检出率达40 抗体检测：在未注射狂犬病疫苗患者的血清或脑脊液检 测中和抗体，检出率一般不超过20 检测神经细胞中的内基氏小体（Negri body)，具有诊 断价值，但有20的患者为阴性。,以上各类检测法，从采样到诊断至少需要6天 部分试验采样困难 具诊断价值的实验不多，且诊断的准确性有
8、限 检测费用可能高于注射狂犬疫苗所需的费用,26,有效抵御狂犬病的方法,狂犬病是一种致死性疾病，目前尚无特效药物治疗， 而感染后死亡率高达100 目前抵御狂犬病的唯一有效的方法就是立即注射狂犬 疫苗，目的在于使人体在狂犬病毒完全侵入神经系统 以前产生足够的抗体，从而达到免疫狂犬病的目的 （此过程仍属预防，而不属于治疗范畴）,暴露后的紧急处理及注意事项 用大量肥皂水或清水长时间彻底冲洗伤口 用70%的酒精、碘酒或普鲁士碘涂抹伤口 立即注射疫苗（三度咬伤必须被动免疫） 注意：在清创及注射疫苗（抗血清）前不主张对伤口进行 包扎、缝合,暴露2448小时,27,WHO推荐的暴露后处理方法,28,暴露后免
9、疫的3个主要步骤,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何手段阻止病程发展,清洁伤口,主动免疫按规程接种狂犬疫苗,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,29,最佳的被动免疫疗法 -伤口局部浸润性注射 狂犬病免疫球蛋白,30,被动免疫的原理（一）,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs),安全区,WHO 血清阳转标准,31,被动免疫的原理（二）,局部浸润注射狂犬病免疫球蛋白1 局部最大限
10、度杀灭病毒2 阻断病毒进入局部神经3 即时提高血清中和抗体水平,32,狂免病毒灭活工艺,低温乙醇处理：分离组分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：灭活病毒50nm膜过滤：清除50nm的病毒颗粒,33,HIV： 有包膜，对酸敏感，100120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜，60nm,34,狂免使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,3
11、5,局麻浸润注射标准方法,进针,退针时注射,进针点,36,狂免浸润注射原则,针次尽量减少注射时应消毒,应避开神经组织，应回抽针头进退时不能接触伤处，但注射时离伤口越近越好不规则伤口和多处咬伤参照标准方法标准：狂免注射液从伤处渗出,37,特殊伤口的浸润“注射”（一）,1 无肌肉组织或脂肪组织的部位 如：头皮，踝部 -将狂免滴注或打湿纱布敷于伤处直至狂免结晶2 局部神经丰富的部位 如：脸部 -经验丰富护士注射，也可采取第一种方法,38,3 局部血管丰富的部位 如：嘴唇，外生殖器 -注射时避开血管，注意回抽，也可采取第一种方法，浸泡4 突出部位 如：耳，鼻，手指 -尽可能注射，不能时采取第一种方法,
12、特殊伤口的浸润“注射”（二）,39,5 无法注射的部位部位 如：眼睛 -滴注,特殊伤口的浸润“注射”（三）,40,最佳的主动免疫疗法 -尽早接种合格的 狂犬疫苗,41,狂犬疫苗发展简史,减毒活疫苗 灭活疫苗神经组织培养疫苗 成年动物神经组织培养疫苗、乳动物神经组织培养疫苗原代细胞培养疫苗 鸡胚培养疫苗、鸭胚培养疫苗、原代地鼠肾上皮组织培养疫苗（武汉所林放涛教授首创）传代细胞培养疫苗 人二倍体细胞培养疫苗，VERO细胞培养疫苗,42,Vero细胞进口冻干纯化疫苗,地鼠肾细胞纯化液体疫苗,Vero细胞国产冻干疫苗,鸡胚细胞进口疫苗,地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）(武汉所原创),地鼠肾细胞浓缩原代细
13、胞疫苗（浓缩苗）,1930,1980,1993,1994,1999,2003,2004,Vero细胞国产液体疫苗,2005,提倡使用无佐剂疫苗,中国狂犬病疫苗的发展历史,43,培养基质-VERO细胞,非洲绿猴肾上皮细胞传代137代通用的病毒培养平台：狂犬，乙脑，乙肝等细胞库内保存适合实验室培养和工业化大规模生产小鼠实验已证实其残余DNA有致瘤性药典三部规定：狂犬疫苗残余DNA值从1000pg/ml下降到100pg/ml,44,免疫后抗体的检测,保护性抗体产生的标准： WHO指出：血清中和抗体0.5IU/ml WHO推荐的检测方法： 快速荧光灶抑制试验（RFFIT） 小鼠腹腔中和实验（MNT）,
14、酶标法、乳胶凝集实验只能作为参考结论,45,应特别注意的几类动物致伤人群,儿童老人孕妇、哺乳期妇女严重致伤者近期用过免疫抑制剂的动物致伤者（如器官移植）、低蛋白血症（如肝病患者）等免疫力低下的动物致伤者,46,儿童及妇女(孕妇)暴露狂犬病的特点,发病率高，14岁 以下儿童占发病率的60以上 较成人更喜欢与动物接触致伤程度高，极易咬伤头面部、颈部及上肢自身免疫力较弱被抓伤或舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置,儿童:,妇女(孕妇),多为宠物犬咬伤，程度轻，出于对宠物的喜爱与信任而 不愿或延误就诊 孕妇咬伤，因行动不便而不愿或延误就诊 孕妇因担心疫苗会对胎儿造成不良影响而拒绝接种疫苗, 从而延
15、误就诊.,47,最凶险的致伤-儿童头面部多发的、深在的咬伤,致伤犬一般为已经发作的狂犬，唾液中病毒滴度高、毒力强头面部主干神经多，离中枢神经近往往因为失血过多而无法进行彻底的伤口清洗血清的浸润性注射无法完成伤口因为外科需要而必须缝合,48,医师的问题（1）,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。,49,医师的问题（2）,免疫水平低下者，如何处理？严格按WH
16、O推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,50,医师的问题（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,51,医师的问题（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。第45天，75天，90天加强不再被推荐。,52,与狂犬病的斗争,毫不妥协,
