1、,心肌梗死再定义和心电图诊断新理念,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）二.学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）三.加强对心肌梗死心电图认识 （重要性复杂性新进展）,一、心肌梗死全球统一再定义,1、再定义的提出与推荐,定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2或供O2） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的MI（A.B） 5型 CABG相关的MI 适用临床，有指导意义,2、心肌梗死的定义与分类,1. 【1】 【1/4】诊断标准 2.
2、突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：症状新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波影像,标志物（上限）,3、AMI诊断标准（符合下列之一）,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次选: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测）,4、AMI生物标志物选择与标准,表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,两个相邻导联新出现的在J点的STV2V3
3、0.2mV（女0.15mV）其他导联0.1mV,ST段,ST段,两个相邻导联新出现的缺血型ST0.05mV,两个相邻以R为主导联新出现T波倒置0.1mV,注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（10种）、假阴性,5、心电图诊断标准 【早期心电图改变】 （表现：T、ST、R、一过Q）,T（）,表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区,1,V2-V3导联：Q0.02s,2,I、II、avL、avF、V4-6:Q0.03s且0.1mV,（多个或成组出现，意义更大）,【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）,ST段再次抬高（相邻两个导联）0.1mV新出现病理Q波特别是伴缺血症状
4、20min 应想到再梗诊断,【再MI心电图改变】,（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）,PCI ：（术中、术后） 同自发AMI（标志物3倍）CABG： 新出现病理Q波或LBBB （标志物5倍）,【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI） 强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分,6、核心和注意问题,注意问题心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物:
5、有明确缺血存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断AMI初23h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,6、核心和注意问题,二、急性缺血/梗死心电图新理念,1、科学声明与要点,2009年Circulation 和JACC发表：AHA/ACC/HRS科学声明： “心电图标准化与解析建议”（分6部分）： （心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、 心室肥大、急性缺血/梗死） 要点（6） 重新审定：特征性T波、ST段、QRS改变标准。 重点讨论：早期ST段改变及缺血后T波改变、慢性期 QRS改变。,2、ST段改变重要性,是AMI早期心肌缺血损伤表现 指出：两个或两个
6、以上相邻导联ST段改变上限 可作为诊断依据。 是AMI早期分型、指导治疗依据 分为：“ST段抬高型”（再灌注治疗）“非ST段抬 高型”。 是AMI定位和相关动脉分析依据,3、ST段改变新理念,（1）ST段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（aVL）相对（背离）导联（III） 见图 注意：与程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关（aVLIII、II） 无相对性：无背离导联（V3V6） 或电压过低 受非缺血ST改变影响（室内阻滞、心室肥大） 注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别,3、ST段改变新理念,（2） 解剖学相邻导联 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：V1V6是从右前左侧解剖顺
7、序 肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序 （Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）,Cabrera排列方式,4、ST段改变新标准,强调： ST段偏移测量点为J点 导联、性别和年龄的影响 （正常V2，V3导联J点最高，男女）,AHA/ACCF/HRS 新标准Circulation 和JACC（2009年）,ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 男 女ST ： V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv V7-9
8、0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注：红色表示与07年再定义标准有新改变,5、ST空间向量分析IRA,建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA（1）I、aVL、V1V4导联ST，III、aVF、II导联ST 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） 见图 （2）V3V6导联ST段，III、aVF、II导联无 ST 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段，I、aVL导联SI 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴V3R、V4R导联ST 提示：RCA近段病变致右室
9、+下壁AMI（缺血） 见图（5）8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST 应想到：缺血原因为多支或左主干病变 见图,6、LBBB并AMI中ST段标准 QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习,特异性高同向性改变 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,三.加强对心肌梗死心电图认识,1.心肌梗死心电图的重要性2.心肌梗死心电图的复杂性3.心肌梗死心电图近年进展,1.心肌梗死心电图重要性, 特征性心电图改变诊断依据 缺血(T
10、)- 损伤(ST)- 坏死(Q) 规律性E.C.G演变 指导治疗 早期-急性期-亚急期-陈旧期 改变区域性出现 预后分析 定位诊断程度、范围估测,2.心肌梗死心电图的复杂性, 部位、范围、多发表现不典型 非Q波梗死、等位性Q波 并传导或起源异常掩盖MI表现 BBB、WPW、VT、起搏等 异常Q波和S-T抬高不都是心梗 酷似心梗，需认真鉴别,3.心肌梗死心电图近年进展 (再灌注治疗促进AMI心电图进展), 早期ECG进步认识 早期分型(分型演进)、早期改变和机制 再灌注对ECG影响 有效性心电图改变、损伤性心电图改变 梗死相关动脉分析 冠状 A 解剖与供血、梗死相关动脉分析,结 语,应用心肌梗死再定义，学习ECG诊断新标准；ECG仍是AMI诊断最重要、最常用的检查方法；加强对AMI心电图复杂性认识(不典型、掩盖、鉴别)；关注再灌注治疗对心电图的影响(有效、损伤);重视AMI早期ECG，有助早期诊断、指导治疗。,谢 谢！,患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。-LAD近端,患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。ST、III、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、V3），ST、aVL-RCA近端（优势）,患者女，79岁，非ST型AMI。、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR左主干次全闭塞,
