1、心肺复苏指南更新与常见和致命性心律失常的急诊处理,郑大一附院心内科 张菲斐,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；上世纪50至60年代先后报道了电除颤技术、口对口呼吸人工通气术、胸外心脏按压人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素。,心肺复苏适应证,呼吸骤停心脏骤停,原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停止。,原发性呼吸骤停原因
2、,院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。,原发性心脏骤停的原因,致命性心律失常：以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。,心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：,室扑/颤（VF）/无脉搏室速（VT）心室停搏无脉搏性电活动（pulseless el
3、ectrical activity, PEA) /电-机械分离,室扑,室颤,无脉搏性VT,心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；,无脉搏性电活动(PEA)：也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。,冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。,各脏器对缺血缺氧的耐受力,脑:大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。心脏、肾小管:30分。肝细胞:12小时。,
4、识别心脏骤停,旧指南,新指南,看、听、感觉、触诊程序：看：意识状况及有无呼吸；听：心音感觉：面颊感觉有无呼吸；触诊：颈动脉搏动,删除这些程序；强调：对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。,旧指南识别心脏骤停方法,感觉呼吸,触诊颈动脉搏动,2010 美国心脏学会心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南强调重点,早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸；心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉这种特殊表现；检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压很低或测不出，即使受过良好训练的医务人员也常常错误的
5、判断有无脉搏。,如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停，并立即开始胸外心脏按压；对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。,心肺复苏程序：基础生命支持（basic life support, BLS）进一步生命支持（advanced life support, ALS）长程生命支持（prolonged life support, PLS）,BLS：旧指南ABC三步骤 新指南CAB顺序,A: airway开通气道B: breathing人工呼吸C: circulation胸外按压,A,开通气道
6、,仰头抬颏法,B,人工呼吸,口对口人工呼吸法,C,胸外按压,部位、方法、频率,新指南推荐ABC顺序改为CAB的原因：,绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初始心律多为心室颤动（VF）或无脉性室速（VT），在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道进行口对口人工呼吸、或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。而C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短（30 次胸外按压大约在18 秒内完成）。,医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务
7、人员应高度警惕患者为突发VF型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因所致。,高质量胸外按压要点：,按压部位：胸骨中下1/3交界处；按压频率至少100次/分；胸骨下陷深度至少5 ；按压后保证胸骨完全回弹；最大限度避免按压中断。,进一步生命支持（ALS）,电除颤气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复苏用药,ALS应尽可能早期开始，如人力足够，B
8、LS与ALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须插管及除颤，CPR中断时间也应30s。,电除颤要点,电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击；能量选择：单相：300J、360J；双相： 150J、200J。一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤。,电除颤与电复律,电除颤只在CPR时使用，非同步模式；电复律使用同步模式，电流落在R波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。,电除颤心电图类型：,室扑,室颤,无脉搏室速,电复律心电图类型：,房扑,房颤,单形性
9、（有脉搏）室速,关于“拳击除颤”,电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”2010新指南：胸前捶击不应该用于院外心脏骤停者，如监护下显示为VF或无脉搏VT而除颤仪又不能立即可得时，可进行一次捶击，随后立即进行按压及电除颤。病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳击。,心肺复苏时应用的药物,肾上腺素血管加压素胺碘酮利多卡因,多巴胺/多巴酚丁胺去甲/异丙肾上腺素碳酸氢钠纳洛酮,药物应用注意事项,有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。,肾上腺
10、素,心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。主要依赖其受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；用法：标准剂量法：每次1mg，每35min重复一次；大剂量法未被常规推荐，也可应用递增剂量法（1、3、5mg）,阿托品,旧指南建议阿托品可用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每35min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。新指南已不建议常规使用阿托品，而是首选肾上腺素，如肾上腺素无效，阿托品也不可能起效。,血管加压素,直接兴奋血管平滑肌V1
11、受体收缩血管，半衰期长（1020min）；对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致的心脏骤停；用法：40U静脉注射，仅用一次。,胺碘酮/利多卡因,二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用；胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h
12、总量2g以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非CPR的一线用药；在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；二者可以合用，剂量范围均为510g/kg/min；如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行CPR的同时使用。,去甲/异丙肾上腺素,二者目前均已从CPR一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。二者用量均为0.52g/min,碳酸氢钠,心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸
13、碱平衡的基础 ；CPR永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药 存在下列情况时，可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物 中毒。,纳洛酮,吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中枢神经系统，兴奋呼吸中枢，早期使用可提高心肺脑复苏的成功率。用法：0.40.8mg静注，1530分钟可重复1次，然后以0.40.8mg/h速度持续静滴。,长程生命支持（PLS）,使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。 转运到具有综合系统治疗能力的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠脉综合征（ACS
14、）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。,心肺复苏要点,一旦发现意识丧失、抽搐、叹息样呼吸，无论心电监护是何种形式，立即开始胸外心脏按压；如心电图表现为室扑、室颤、无脉搏室速，立即开始电除颤；非同步模式，双相150J200J、单相300J360J。,BLS-ALS-PLS总结：新“生存链”五个环节,早期识别求救： 意识丧失、抽搐、叹息样呼吸；早期CPR ：首先作30次单纯胸外按压；早期电除颤：取来除颤器，立即分析心律如需要电除颤，即给电击次（双相波200J，单相波360J），随后作CPR 2min ；早期救治：人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物；复苏后
15、救治：各脏器保护。,常见心律失常的处理方法,室性早搏房颤/房扑阵发性室上性心动过速,室性早搏,非器质性心脏病,-阻断剂美西律心律平-阻断剂+美西律美西律+心律平,器质性心脏病,-阻断剂胺碘酮,无论有无基础心脏病，在使用抗心律失常药物控制室早之前，强调病因治疗,房颤治疗原则：,病因治疗节律控制（复律）室率控制（心率）抗凝,房颤分类,阵发性房颤：每次发作持续时间7d，一般不能自行转复，药物转复效果差；永久性房颤：指复律失败或复律成功后短时间内又转为房颤；无复律适应征者。,房颤：复律or心率控制？,药物复律：成功率和维持率均低且各类药物均有副作用；电复律：患者惧怕，短时成功率高但此后仍须药物维持；导
16、管消融：目前仍属于二线治疗，并有一定风险，费用高；外科手术：行换瓣、搭桥等外科手术时，直视下射频消融。,下列患者尝试复律：,无基础心脏病或基础病较轻；年龄65岁且症状明显；房颤持续时间1年；左房内径65岁且无明显症状；房颤持续时间1年且左房内径55mm；基础病因为冠心病或MS未纠正；复律药物维持应用的风险大于房颤本身。,房颤复律方案（中国指南）,无心脏病或轻度异常,普罗帕酮莫雷西嗪索他洛尔胺碘酮多菲利特射频消融,高血压但无明显LV肥厚,普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多菲利特射频消融,房颤复律方案（中国指南）,高血压LV肥厚,胺碘酮射频消融,冠心病,多菲利特索他洛尔胺碘酮射频消融,心力衰竭,胺碘酮多菲利
17、特射频消融,房颤复律方案（欧美指南）,胺碘酮氟卡尼伊布利特普罗帕酮,结构性心脏病首选胺碘酮，非结构性心脏病首选氟卡尼或普罗帕酮，伊布利特转复效果好但有致心律失常作用。,药物转复不成功可在药物易化情况下直流电复律,使用普罗帕酮时须排除下列情况：,无窦房结或房室结功能不全；无束支传导阻滞、QRS不宽；无QT间期延长；EF值正常；无心室肥厚/心腔扩大；无严重瓣膜疾病；非Brugada综合征。非COPD或支气管痉挛患者。,普罗帕酮,属IC类抗心律失常药，影响除极，可导致QRS时限延长；有明显的负性肌力作用和束支传导延缓作用；严重器质性心脏病者可导致心衰加重、心源性休克，甚至猝死；哮喘患者可明显加重喘息
18、。,典型病例：房颤转复前心电图,服胺碘酮达负荷量后心电图,电转复后心电图,电复律后次日转为缓慢房扑,口服莫雷西嗪200mg并心律平800mg后4小时,房颤心室率控制,无心力衰竭,-阻断剂钙拮抗剂,心力衰竭,洋地黄-阻断剂,如心室率控制不佳可三药联用,慢阻肺发生房颤时注意事项：,控制心室率时首选地尔硫卓或维拉帕米，洋地黄用量要小，不使用-阻断剂；治疗支气管痉挛时尽可能不用茶碱或受体激动剂；转复房颤时不能使用索他洛尔、普罗帕酮。,终止PSVT,迷走刺激腺苷（有慢阻肺者禁用）维拉帕米 or 地尔硫卓西地兰倍他乐克普罗帕酮超速抑制电复律,终止PSVT（美国指南）,迷走刺激、2. 腺苷,心功能正常,维拉
19、帕米/地尔硫卓西地兰倍他乐克电复律普鲁卡因酰胺胺碘酮索他洛尔,EF40%,电复律西地兰胺碘酮地尔硫卓,致命性心律失常的急诊处理,严重心动过缓宽QRS波心动过速,严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的药物处理顺序：,阿托品1mg iv，每35min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；血压偏低者：肾上腺素0.52g/min；血压正常或偏高者，异丙肾上腺素0.52g/min,宽QRS波心动过速,遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否
20、稳定；临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律,临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；在所有宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占1520%、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤/房扑占15%；有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；鉴别困难时，宁可按室速处理,已确定为室速,单形性VT？,多形性VT？,胺碘酮 普鲁卡因胺 索他洛尔利多卡因 电复律,也可首选电复律，再用药，如为急性心肌缺血所致，可首选利多卡因）,QT间期正常？,QT间期延长？
21、,单形性VT,多形性VT,QT间期正常,QT间期延长,QT间期正常的多形性VT,抗缺血治疗纠正电解质紊乱受体阻滞剂利多卡因胺碘酮电复律（也可首选）,QT间期延长的多形性VT,无论QRS尖端是否扭转就是TdP；禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮；硫酸镁12g快速静点；超速起搏异丙肾静点；持续室速用利多卡因；除非发生了室颤，否则不主张电复律！,宽QRS心动过速且QRS间期显著不等者要考虑到是否为预激合并房颤,预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！,由预激综合征合并房颤蜕变到室扑、室颤、全心停搏,室速时胺碘酮用法,VT时用法与CPR略有不同，后者强调首次300mg快速iv，而VT时首次150mg稀释后缓慢iv(1520min)，无效时等量重复一次；静点：1mg/min 6h，然后0.5mg/min 18h，24h总量2g，此后以0.5mg/min 速度维持34d，可同时与口服胺碘酮重叠。,总结,宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况；无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的；确定VT后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮，冠心病可先试用利多卡因；多形VT者再判断QT间期正常还是延长QRS间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺碘酮，禁用利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、洋地黄。,
