1、心电图诊断学,广州中医药大学第二临床医学院 吴庆和Tel:81887233-38202E-mail:,病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。,病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。,CTnT50g/L,引 言,心电图(Electrocardiography，ECG)在临床应用百年余，迄今心电图学理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健康，发挥着越来越重要的作用。衍生出
2、动态心电图（Holter）、平板运动试验（TreadmillExerciseTest，TET）及心电监护（ECG Monitor）等。,心电图基础知识心电图各波段的测量及正常范围心房扩大与心室肥大(自学) 心电图诊断心肌梗死常见心律失常电解质及洋地黄等药物的心电图表现,心电图课程总体安排,第一节 心电图基础知识,基础知识学习要求,掌握：心电图各波段的组成和命名掌握：心脏特殊传导系统的特点及心电图的导联系统熟悉：心肌的电生理特性,心脏各面观,心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织
3、和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化 心电图。,心脏机械运动与电活动关系,体表心电图,心电活动：除极-复极机械活动：收缩-舒张,自律性 指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性 指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。 传导性 指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。,心肌的电生理特性,心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的，特殊传导系统包括：,心脏特殊传导系统,窦房结结间束房室结希氏束束支及其分支浦肯野纤维,传导系统,起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)示意图,自律性的等级概念及传导速度差别,心电
4、图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。,P波 P-R间期 QRS波群 ST段 T波 Q-T间期 U波,四波（P、QRS、T、U）三段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）,典型心电图,动作电位与心电图的关系,心室肌动作电位 相当于心电图 0相 R 1相 J 2相 ST 3相 T 4相 TR段 03相 QT间期,动作电位与心电图的关系,心室不应期概念,导联及导联系统,定义：体表分布着微弱的心电，将探察电极放在具有一定距离的体表任意两点，则可测出两点间存在的心电电位差，此两点即构成了一个导联，两点间的连接线为导联轴。,心电图的导联系统,肢体导联：、aVR、aVL、a
5、VF胸导联：V1、V2、V3、 V4、V5、V6,胸壁导联（V1、V2、V3、 V4、V5、V6）电极安放位置,心电图的导联系统(3),小结,心电图各波段的组成和命名（掌握）心脏特殊传导系统（重点）心肌的电生理特性心电图的导联系统及导联轴（重点）,第二节 心电图各波段的测量及正常范围,学习内容,掌握 心电图各波段的正常值及心电图的测量掌握 心电图诊断分析步骤,正常心电图,Y轴(振幅),X轴(时间),心电图波形的测量纵线代表振幅,用mV表示，特殊情况下可用mm表示。横线代表时间，用s或ms表示。,1. X轴（时间）： 小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 纸 速 25mm/s,心电图
6、波形的测量,心电图波形的测量,心率简便目测法目测PP或RR间距约占几个大格，便可推算出心率，如为3、4、5或6大格，其心率分别为100次min 、75次min 、60次min 、50次min。,心电图的测量振幅测量,测量正向波的电压测量负向波的电压等电位线:以TQ段为标准。QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。测量时要除去基线的影响。,心电图波形振幅的测量方法,心电图的测量时间测量,测量时间，应从某波开始的前缘测至该波段终止的前缘。,心电图各波时间的测定方法,心电轴意义 通过测量心电轴应对患者心室除极的总趋势、总方向做出估计，对引起心电轴变化的情况（心室肥大、束支
7、阻滞等）做出诊断。,平均心电轴的目测方法,电轴正常(不偏)：I与导联QRS主波均向上。电轴右偏：I导联QRS主波向下，导联QRS主波向上。电轴左偏：I导联QRS主波向上，导联QRS主波向下电轴不确定：I与导联QRS主波均向下。,方向:导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；时间: 0.11s；电压:肢导联0.25mV，胸导联0.15mV。,心电图各波段正常值,(1)P波(P Wave),直立 倒置 正负双向 负正双向,切迹 双峰 高尖 低平,P波的各种形态,时间 0.12s0.20s。意义 代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间，又称房室传导时间。,(2)P-R间期(PR
8、 interval),时间 0.06s0.10s；波形 自V1V4导联R波逐渐增高；V1导联的RS1，V5导联的RS1；正常时，V1、V2不应有q波，但可呈QS型；V4V6导联可见生理性q波，但不能后面导联的q波比前面导联的小。 Q波 生理性Q波14R，0.04s。,(3)QRS波群(QRS complex),R Rs RS rS rSR,qRs Qr QR QS qRs,QRS波群的形态及命名,ST段偏移正常范围：1.ST段抬高：男性，V2、V3导联0.2mV(40岁以下0.25mV)， 其它导联0.1mV；成年女性，V2、V3导联0.15mV,其它导联0.1mV。2.非常规导联：V3R及V
9、4R抬高0.05mV （30岁以下男性0.1mV）；V7及V9导联抬高0.05mV。3.ST段压低：V2、V3导联0.05mV，其它导联0.1mV.,(4)ST段(ST Segment),ST段下移的形态,正常,快速上斜型 缓慢上斜型 水平型,快速下斜型 缓慢下斜型 下垂型,ST段抬高的形态,凹面向下型 正常形态型 单向曲线型,波形 圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向 大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。电压 以R波为主导联（、V4V6导联）上，T波不应低于同导联R波的110 。,(5)T波(T Wave),正常T波 倒置T波 高大直立T波,低平T
10、波 冠状T波 高尖T波,双峰T波 正负双向T波 负正双向T波,T波的各种常见形态,时间 0.32s0.44s（心率60100次/min）。意义 代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。,(6)Q-T间期(QT Interval),方向 与T波一致。电压 同导联T波振幅。,(7)U波(U Wave),直立的U波 先倒置后直立的U波,倒置的U波 先直立后倒置的U波,不同形态的U波,基本节律P波有无，与QRS关系 心率？次/分P波时间、电压、形态P-R间期时间QRS波群时间、电压、形态ST段形态、时间T波电压、形态Q-T间期时间平均心电轴正常、左偏、右偏结论正常心电图、不正常心电图,心电
11、图诊断步骤 一帧心电图需描述及测量,正常心电图一例,小结,心电图各波段的正常值及心电图的测量（掌握）心电图诊断分析步骤（掌握）,第三节 心房扩大与心室肥大,房室肥大学习要求,熟悉:房室肥大的心电图诊断,房室肥大心电图表现机制,心肌重量增加电压增高 心脏面积增大心肌激动时限延长 除极顺序改变复极顺序改变继发性ST-T改变,心房扩大心电图改变示意图,心房除极顺序及心房肥大的心电图表现,左心房扩大,P波增宽，时限0.11s或伴有切迹，双峰间距0.04s，在、aVL导联较明显；V1导联P波的终末电势PtfV10.04mms；P波宽度与P-R段比值1.6；有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩
12、大。,左心房扩大及左心室肥大,右心房扩大,P波呈尖峰状，P、aVF0.25mV；PV20.15mV；有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。,右心房扩大,双心房扩大,肢导联P波时间0.11s，电压0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，X线、超声心动图显示双侧心房扩大。,左、右心室肥大的机制及心电图表现A.正常 B.左室肥大 C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）,心室除极顺序及心实肥大的心电图表现,左心室肥厚,左室高电压：RV52.5mV；RV5+SV14.0mV（男）或3.5mV（女）；R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV；R+S2.5mV
13、；QRS时间轻度延长：0.100.11s；电轴左偏：一般不超过30；继发性ST-T改变：以R波增大的左室面导联上0.05mV，T波低平、双向或倒置；有引起左室肥大的病因，X线、超声心动图示有左心室扩大。,左心室肥厚,右室肥厚,RV11.0mV；RV1+SV51.2mV；RaVR0.5mV；V1导联呈Rs、rsR、qR型；电轴右偏：+90+180，一般右偏+110；ST-T改变：在V1导联ST段压低，T波双向、倒置；有引起右室肥大的病因，X线、超声心动图示有右心室肥厚。,完全性右束支传导阻滞并右室肥大,双侧心室肥大,只出现一侧肥大心电图改变；近似正常心电图；出现两侧肥大的心电图特征；X线、超声心
14、动图示显著心脏增大。,第四节 心电图诊断心肌梗死,学习要求,掌握 心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉 心梗的定位诊断,心肌梗死,定义：心肌梗塞(Myocardial Infarction，MI)，持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。基本图形：缺血性T波改变、损伤性ST段抬高、坏死性Q波改变。,梗死相关动脉Infarct Related Artery(IRA),冠状动脉供血,左室血供,冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁冠状动脉后降支 左室后壁,冠状动脉供血,右室血供,冠状动脉右室支冠状动脉锐缘支冠状动脉后降支,右室前壁,右室侧壁,右室后壁,冠状动脉供血,窦房结血供
15、60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉,心室肌血供,冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜延伸。,冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生，而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展,钳夹时间短，造成心肌缺血，松钳。,影响心肌复极，供血后可恢复。,钳夹时间较长，造成心肌缺血、损伤，再松钳。,钳夹时间长，造成心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。,影响心肌复极，供血后可恢复。,影响心肌复极和除极，供血后坏死心肌不可恢复。,短时间,较长时间,长时间
16、,缺血心电图的经典试验,心内膜下心肌缺血、损伤心外膜下心肌缺血、损伤,的心电图区别,心内膜下心肌和心外膜下心肌缺血的T波区别,呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面心外膜面穿壁性缺血）,心内膜下心肌和心外膜下心肌损伤的ST段区别,呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面心外膜面穿壁性损伤）,心肌梗死的基本心电图波形改变,坏死性Q波损伤性ST段抬高缺血性T波改变,心肌梗死图形演变与分期,超急性期（超急性损伤期）：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波，继之ST段斜形上升。急性期（充分发展期）：梗死后数小时到23周，坏死Q波、损伤性ST段及缺血性T波并存。近期（亚急性期或演变过程）：梗死后数周到数月，坏
17、死Q波持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期（愈合期）：梗死后3个月后或更久，残留病理性Q波，倒置T波回复正常或长期无变化。,心肌梗死的心电图演变与分期,正常,超急性期（mins）,陈旧期（3M）,近期（WM）,急性期（hW）,前间壁：V1、V2、V3前壁： V 2、V3、V4、（V5）广泛前壁： I、aVL、V1V6侧壁：I、aVL、V5、V6下壁：II、III、aVF 后壁：V7、V8、V9右室：V3R 、V4R 、V5R,以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位,等位性Q波,正常时V1V4导联R波逐渐递增，即RV4RV3RV2RV1。如在某一导联这种递增顺序发生了变化，则提示该导联存在着R波丢失； 胸导联中，前一个导联的小q波较后一个导联的小q波要宽和深，形成qV3qV4、qV4qV5、qV5qV6；V1V3导联r波前出现小q波。,前间壁心肌梗死，超急性期,下壁、右室心肌梗死，急性期,前间壁、前壁心肌梗死，急性期,前间壁心肌梗死，亚急性期（近期）,前间壁、后壁心肌梗死并CRBBB，急性期,急性非ST段抬高型心肌梗死,等位性Q波，前壁心肌梗死,
