1、20130508,眼部疾病影像学诊断,2013年规培五官影像小讲课系列之一,本节教学目的与要求,掌握眼部的影像学检查技术及其应用范围掌握眼部的正常影像学表现熟悉眼部疾病的基本影像学表现了解眼部常见病的影像学表现,2,提纲,1.与影像相关的眼部解剖2.眼眶CT和MRI解剖3.眼部病变的分类4.眼部病变影像学分析思路及诊断原则5.眼部疾病影像学诊断,3,第一节 与影像相关的眼部解剖,眼眶（orbit）组成额骨、颧骨、上颌骨、腭骨泪骨、筛骨、蝶骨四壁(上壁，下壁，内壁，外壁）两个裂（眶上裂，眶下裂）视神经管形态四棱锥形,4,第一节 与影像相关的眼部解剖,眶壁（orbit wall）上壁（？）下壁（？
2、）内壁（？）外壁（？）眶上裂组成内容物作用,5,第一节 与影像相关的眼部解剖,眶壁（orbit wall）上壁（即眶顶，额骨水平板，蝶骨小翼）下壁（上颌骨眶面，颧骨眶突，腭骨眶突）内壁（上颌骨额突，泪骨，筛骨纸板，蝶骨小翼）外壁（颧骨眶突，蝶骨大翼）眶上裂组成（上缘为蝶骨小翼，下缘蝶骨大翼）内容物（三叉N眼支，动眼N，滑车N、展N、眼上静脉）作用（沟通眼眶和颅腔）,6,第一节 与影像相关的眼部解剖,眶下裂组成内容物作用视神经管组成内容作用,7,第一节 与影像相关的眼部解剖,眶下裂组成（外侧蝶骨大翼，内侧上颌骨眶突）内容物（三叉神经上颌支及眼下静脉分支）作用（沟通眼眶、翼腭窝、颞下窝）视神经管组
3、成（蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道）内容（视神经，眼动脉）作用（沟通眼眶和颅腔）,8,第一节 与影像相关的眼部解剖,眼外肌（extraocular muscle）组成（直肌，斜肌，上睑提肌）眶内神经（视神经除外）动眼神经（支配内直肌，上直肌，下直肌，下斜肌，上睑提肌）滑车神经（支配上斜肌）展神经（支配外直肌）三叉神经眼支（接受来源于眼眶和眼睑的感觉）三叉神经上颌支（通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶再经眶下沟，眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑，鼻外和上唇的皮肤）,9,第一节 与影像相关的眼部解剖,视神经（optic nerve）组成（视网膜神经节细胞轴突）内容物（髓鞘，各种神经纤维之间有各种神
4、经胶质）视神经鞘(optic nerve sheath)组成（硬脑膜，蛛网膜，软脑膜）,10,第一节 与影像相关的眼部解剖,眶内血管组成（眼动脉，眼静脉）泪器泪腺（被上睑提肌的whitnall韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶）泪道（包括泪囊窝和骨性鼻泪管，眼眶前内下方）眶脂体,11,第一节 与影像相关的眼部解剖,眼球壁分层外层（角膜，巩膜）中层（脉络膜，睫状体，虹膜）内层（视网膜）眼球内容物前房（虹膜之前，内为房水）后房（虹膜和晶状体之间）晶状体（虹膜和玻璃体之间）玻璃体（无色透明胶质体）,12,第二节 眼部影像学检查方法,普通X线片眼眶正位（显示眼球及眶内不透X线异物等）眼眶侧位片（和
5、正位片结合观察眶内不透X线异物）眼球异物定位（巴尔金扣圈法，缝圈法）泪囊泪道造影（摄眼眶正侧位显示泪囊形态，大小，泪道是否阻塞，及阻塞的程度和部位）CT 骨质和钙化显示比较好MRI软组织对比较好,13,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,检查,14,1.眼球 2.晶体 3.视神经 4.内直肌 5.外直肌 6.泪腺 7.视神经管8.眶外壁 9.眶内壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.眼上静脉 13.上斜肌 14.眶下裂,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,检查,15,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,检查,16,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,检查,17,第三节 眼部CT和MRI
6、正常影像解剖,检查,18,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,检查,19,L,下直肌,20,检查,晶状体,玻璃体,外直肌,内直肌,眼环,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,21,泪腺,视神经,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,22,上直肌,第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖,23,T2WI,上直肌,视神经,下直肌,上斜肌,外直肌,内直肌,第四节 眼部病变的分类,先天性或发育性疾病血管性和淋巴管性疾病炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病感染性疾病肿瘤其他,24,第五节 眼部病变影像学分析思路及诊断原则,检查方法是否规范、适合CT？MR？平扫？增强？脂肪抑制？病变的定位、范围及伴发改变定位定量
7、定性,25,第五节 眼部病变影像学分析思路及诊断原则,26,部位,密度（信号）,周围情况,形态,大小,数量,27,肿块,大小与形态异常,密度异常,位置异常,眶壁骨质异常,眼眶通道异常,邻近解剖结构改变,第六节 眼部病变影像学诊断,28,先天性或发育性疾病血管性和淋巴管性疾病炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病感染性疾病肿瘤其他,第六节 眼部病变影像学诊断,29,先天性或发育性疾病coloboma缺损，小眼球永存原始玻璃体增殖症Coats病（渗出性视网膜炎）皮样囊肿和表皮样囊肿神经纤维瘤病型骨纤维异常增殖症,第六节 眼部病变影像学诊断,30,血管性和淋巴管性疾病毛细血管瘤海绵状血管瘤淋巴管瘤静脉曲张血
8、管内皮瘤血管外皮瘤颈动脉海绵窦瘘,第六节 眼部病变影像学诊断,31,炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病非特异性炎性假瘤淋巴增生性疾病（淋巴细胞增生、淋巴瘤）结节病视神经炎甲状腺相关性眼病（Graves眼病）,第六节 眼部病变影像学诊断,32,感染性疾病蜂窝织炎和骨膜下脓肿眼内炎,第六节 眼部病变影像学诊断,33,肿瘤视网膜母细胞瘤葡萄膜黑色素瘤视路胶质瘤视神经鞘脑膜瘤泪腺良性、恶性上皮性肿瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤横纹肌肉瘤转移瘤骨瘤,第六节 眼部病变影像学诊断,34,其他外伤（骨折、出血、眼球破裂、异物）视网膜脱离眼球痨,第七节 眼部病变影像学诊断,35,具体病例分析,CASE 1,病史46岁男性，
9、左眼胀2年余左眼球眼位向下斜约10-15眼球突出约14-21mm,36,37,38,39,40,？,41,结果,手术记录沿左眉弓下缘切开皮肤，钝性分离皮下组织至肿物包膜，钝性分离肿物，见肿物包膜欠完整，将肿物取出病理（左眼眶）富于细胞型神经泡沫细胞瘤免疫组化染色Vimentin（+），CD99（+）、S-100（），HMB45、Actin、Bcl-2、CD34和CK均（）,42,讨论,神经泡沫细胞瘤，也称为真皮神经鞘粘液瘤该病多发于儿童和青年常见于头颈、肩、手和足等部位，以口腔多见主要位于真皮和皮下偶尔累及黏膜发生于深部软组织者极少见,43,讨论,根据细胞成分、黏蛋白的含量和生长形式临床上将神
10、经鞘黏液瘤分为3型：黏液型：大量的黏液样物质明显包绕细胞型：结节不明显或呈浸润性生长混合型：细胞成分多样，细胞间黏液含量少鉴别诊断海绵状血管瘤异位于眶内的脑膜瘤泪腺混合瘤神经鞘瘤,44,CASE 2,病史突眼,45,46,47,？,48,结果,Graves眼病,49,讨论,影像特点眼外肌增粗以肌腹增粗为主肌腱不增粗发病率下直肌内直肌上直肌（顺时针）,50,讨论,注意甲状腺功能异常眼征Graves眶病甲状腺功能正常眼征眼型Graves病,51,讨论,鉴别诊断炎性假瘤动静脉瘘,52,53,CASE 3,病史46岁搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退,54,55,？,56,结果
11、,颈动脉海绵窦瘘Carotid-cavernous fistula，CCF,57,讨论,指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常动静脉沟通多由外伤引起临床表现搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退，眼外肌麻痹患侧眼上静脉增粗患侧海绵窦扩大DSA是金标准,58,讨论,影像表现CT眼上静脉增粗（有时眼下静脉可同时增粗）海绵窦增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀MRI增粗眼上静脉流空信号和扩大海绵窦可观察海绵窦血液其他引流途径，如岩上窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉显影扩张,59,60,CASE 4,病史45岁慢性进展性眼球突出,61,62,？,63,结果,视神
12、经鞘瘤Neurilemoma，schwannoma,64,讨论,影像特点推压视神经X线眶腔密度增高，眶上裂扩大CT球后肿块，可位于肌锥内、外间隙密度稍低，呈中度强化MRI呈不均匀长T1、长T2信号明显不均匀强化,65,讨论,鉴别诊断视神经脑膜瘤视神经胶质瘤,66,视神经受压移位,视神经脑膜瘤,67,视神经脑膜瘤轨道征,视神经胶质瘤,68,视神经条形增粗，边界光整，密度均匀，视神经管扩大，轻度均匀强化T1WI上呈等或稍低信号，T2WI呈明显高信号，明显强化的肿块向颅内延伸,双侧视神经胶质瘤,69,视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点,70,71,CASE 5,病史18岁无痛性进行性眼球突出和移位
13、,72,73,？,74,结果,皮样囊肿（dermoid cyst）,75,讨论,影像特点CT低密度或混杂密度MRI呈短T1信（不含脂质部分则为长T1信号，长T2信号）内可见脂质密度（或信号）可使临近眶骨骨质局限性缺损可见肿瘤壁强化,76,讨论,皮样囊肿（dermoid cyst）表皮样囊肿（epidermoid cyst）,77,左眶表皮样囊肿,讨论,皮样囊肿属鳞状上皮构成的囊肿有完整的皮肤及其附属器结构囊腔内有上皮、毛发及皮脂腺等分泌物表皮样囊肿也属鳞状上皮构成囊肿仅含有表皮,囊腔内为角蛋白具有穿缝生长MRI特征性DWI呈高信号,78,？,79,结果,眶骨膜外血肿,80,81,CASE 6,
14、病史眼球突出月余,82,A组,83,B组,84,C组,85,D组,86,？,87,结果,炎性假瘤,88,讨论,概述眼眶非特异性炎症，较常见占突眼性病变50%左右病变发生眼眶任何部位和侵犯任何组织局限于某部位或区域，可多部位或弥漫性侵犯病理早期水肿、渗出和少量炎细胞浸润、淋巴细胞和浆细胞为显著，包括淋巴滤泡增生后期病变部位纤维组织增生和毛细血管新生肉芽肿样病变,89,讨论,根据病变部位和病理改变分为弥漫炎症型、泪腺炎型血管炎型、肌炎型、脂肪坏死型肉芽肿型、纤维硬化型发病年龄与病变类型有关泪腺炎型多见成人肉芽肿型多见于青少年,90,讨论,多数单侧发病，少数双侧同时或先后发病临床表现突然发病，具有炎
15、症现象早期眼部不适、疼痛、红肿、羞明出现突眼、复视、视力下降、眼球运动障碍眶下缘或内缘触及质硬、边界不清肿块,91,讨论,影像特点（X线）X线平片常无异常发现严重病例可有眼眶内密度增高及眼球前突,92,讨论,影像特点（CT）眼环增厚，眼球后形态不规则中等密度肿块包绕眼球眼外肌增粗，多见于附着点处，肌边缘不光滑视神经增粗，视神经与眼球连续处呈三角形眶内弥漫性密度增高泪腺肿大，形态不规则眼球前突，眶壁骨质破坏少见CT增强见病变呈不均匀轻度强化,93,94,讨论,影像特点（MRI）平扫T1WI呈低、中等均匀或不均匀信号强度T2WI病变呈中-高信号强度，病变后期信号强度增高不显著增强见病变轻度强化,9
16、5,？,左侧框尖见一异常信号，境界清楚，T1WI呈等信号，T2WI呈等高信号,96,97,CASE 7,病史女,15个月发现左侧瞳孔发白2天左眼无充血，角膜透明，瞳孔区呈白色反光,98,A组,99,A组,100,B组,101,C组,102,D组,103,E组,104,？,105,结果,视网膜母细胞瘤,106,讨论,概述为儿童最常见的眼内恶性肿瘤发病率为1/2.1万，占儿童癌症死亡率1%本病35%45%属遗传性其中10%有阳性家族史病理起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细胞一般位于晶体后面或玻璃体腔内呈白色鱼肉状或豆渣状肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜瘤体可坏死、出血、钙化,107,讨论,影像特
17、点眶内可见砂粒状、斑块状钙化眼球玻璃体内形态不规则、不均匀密度肿块，内见钙化斑块晚期视神经增粗，视神经管扩大CT增强显示肿瘤不均匀强化T1WI呈不均匀中等信号强度肿块T2WI呈中等信号强度，低于玻璃体信号强度其内钙化在T1WI、T2WI均呈低信号强度,108,109,CASE 8,病史男，27岁右眼突出1年就诊,110,A组,111,B组,112,左侧泪腺混合瘤,？,113,结果,泪腺混合瘤,114,讨论,影像特点CT平扫良性肿瘤呈圆形或半圆形、境界清楚、中等偏高均匀密度肿块恶性者病变形态不规则，密度不均匀CT增强良性者强化不明显恶性者呈中等不均匀强化,115,讨论,眼眶外上方象限泪腺窝内可见
18、边界清楚、结节状肿块良性者T1WI呈中等信号，T2WI中等或高信号，信号多均匀恶性者信号不均匀，T1WI呈中低混杂信号，T2WI呈不均匀高信号增强后恶性者不均匀强化明显眼球向前内下方突出，外直肌向内侧推移,116,117,CASE 9,病史45岁慢性进展性眼球突出,118,球后软组织肿块，增强后明显强化。,119,右眼眶内软组织密度肿块影，密度尚均匀，境界清，眼球外突，邻近骨壁受压移位，增强后不均匀强化。,123242,120,女性，39岁。海绵状血管瘤导致渐进性无痛性凸眼。横轴位CT增强图像显示肌锥内强化病灶（点），邻近外直肌（黑箭）。肿块引起视神经向内侧偏移（白箭）。,121,球后软组织肿
19、块，增强后均匀强化。邻近骨质受压移位。,122,左眼眶内血管瘤,123242,123,124,女性，43岁，巨大海绵状血管瘤致右眼无痛性凸眼。,a）横轴位T1WI显示肌锥内边缘清晰的低信号病变，病变引起眶骨膨胀改变（箭）。（b）横轴位T1WI增强脂肪抑制序列，注射钆对比剂后立即扫描，可见病变不均匀强化，主要是病变中央（点）。（c）横轴位T1WI脂肪抑制序列，增强后1小时后扫描，特征性的完全强化。,123242按时打算打发似的发按时大法师按时打发按时打发似的发啊啊是打发按时打发按时大法师按时打发阿萨,125,126,？,127,结果,血管瘤,128,讨论,概述眶内最常见的肿瘤，病理上分为毛细血管
20、瘤、海绵状血管瘤和动静脉性血管瘤。毛细血管瘤多见于婴幼儿，主要位于眼险，偶可侵人眶内引起突眼;动静脉性血管瘤罕见，原因不明，可能与先天性发育异常或外伤有关。海绵状血管瘤常见，占眶内肿瘤的10.518.9，病理上通常有完整包膜，镜下由高度扩张的窦状血管组成,129,讨论,影像特点CT平扫肿瘤多位于眼球后方，少数位于两侧或下方圆形、椭圆形，境界清楚密度均匀，中等或偏高密度肿块，CT值4990HuCT增强肿瘤强化明显肿瘤压迫周围组织结构，使之移位,130,讨论,MRI平扫T1WI见肿瘤呈均匀中等信号强度肿块T2WI信号强度均匀增高明显MRI增强肿瘤强化显著,131,132,肌锥内海绵状血管瘤（图）,
