北京市西城区曙光幼儿园入园申请表2018 年 6 月幼儿姓名 性别 出生年月 健康情况民 族 身份证号 国籍父亲姓名 文化程度 工作单位 联系方式民族 身份证号码母亲姓名 文化程度 工作单位 联系方式民族 身份证号码户口所在地 所属街道 户主与幼儿关系房屋产权人 房主与幼儿关系租住地址房屋管理单位承租人与幼儿关系癫痫 哮喘 心血管疾病肌无力 肢体残疾 高热惊厥1.您的孩子有无先天性疾病？其他2.是否有过手术史？ 是 手术名称 否3.是否有器官移植史？ 是 否4.是否有过敏史？ 是 过敏原 否5.是否有家族遗传病史？ 是 遗传史名称 否6.是否疤痕体质？ 是 否7.是否有需要特殊说明的身体情况？是 情况说明 否填写要求：1、 填好后，电子版发指定邮箱 ，如邮箱收到您的申请表，会自动回复，登记不分先后。2、 请如实填写基本情况，如情况填写不属实后果自负。3、 接到电话通知后，请打印一份填好的表格，带齐所有证件原件和一份复印件，严格按照通知的时间段来园审验证件，审验证件结束后，不再补验。4、 审验证件当天只来一位家长不带孩子。 家长签字：
