1、严重创伤患者凝血与纤溶功能异常的临床研究 摘要 目的 探讨严重创伤患者凝血与纤溶指标变化及其临床意义。 方法 150例严重创伤患者按损伤严重程度分为S1组（69例）、S2组（51例）、S3组（30例），按损伤部位分为A1组（34例）、A2组（59例）、A3组（57例），以50例健康者为对照组，比较各组凝血与纤溶指标。 结果 研究组各损伤程度亚组PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平与对照组比较差异均有统计学意义（P 0.05）。S1组、S2组、S3组各指标水平变化趋势经Spearman检验，PLT、D-D、PT、TT、APTT与损伤严重程度呈正相关（P 0.05），Fbg与损伤程度呈
2、负相关（P 0.05）。研究组各损伤部位亚组PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平与对照组比较差异均有统计学意义（P 0.05）。 1.2研究方法 1.2.1研究组分组方法 按损伤严重程度将研究组分为：ISS评分1620分69例为S1组，ISS评分2025分51例为S2组，ISS评分25分30例为S3组；按创伤部位将研究组分为：四肢、躯干骨折34例为A1，颅脑损伤59例A2，多发伤57例为A3组。 1.2.2检查方法 入院后1 h内采集患者外周静脉血2 mL，置于柠檬酸钠抗凝试管，采用Sysmex XT 1800T血常规分析仪检测血小板计数（PLT）。3 000 r/min离心15
3、min，采用NycoCard Reade多功能全定量检测仪检测D-二聚体（D-D），采用美国Beckman Coulter ACL全自动凝血仪检测纤维蛋白原（Fbg）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。 1.3观察指标 研究组及对照组PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平，并观察变化规律。 1.4统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数标准差表示，采用方差分析及Spearman相关检验，P 0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1损伤严重程度凝血纤溶功能比较 研究组各损伤程度亚组PLT、D-D、Fbg、P
4、T、TT、APTT水平与对照组比较差异均有统计学意义（P 0.05）。S1组、S2组、S3组各指标水平变化趋势经Spearman检验，PLT、D-D、PT、TT、APTT与损伤严重程度呈正相关（P 0.05），Fbg与损伤程度呈负相关（P 0.05），见表1。 2.2创伤部位凝血纤溶功能比较 研究组各损伤部位亚组PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平与对照组比较差异均有统计学意义（P 0.05）。PLT：A1组骨折患者较对照组下降，A2组颅脑损伤及A3组多发伤患者较对照组显著升高；D-D：A1组、A2组、A3组患者均较对照组升高，A2组低于A1组、A3组；Fbg：A1组、A3组较对照
5、组下降，A2较对照组升高；PT：A1组、A2组、A3组患者均较对照组升高，A2组高于A1组、A3组；TT：A1组、A2组、A3组患者均较对照组升高，A3组最高，A1组最低；APTT：A1组、A2组、A3组患者均较对照组升高，A1组最高，A2组最低，见表2。 3讨论 严重创伤伴随骨骼、肌肉、血管等组织的破坏，失血量增加，导致患者机体处于剧烈应激状态，外源性和内源性凝血因子大量丢失和消耗，激活体内凝血系统，释放大量的凝血因子，促进血小板聚集，形成止血栓5；循环血量减少，血液浓缩，血小板计数显著增加，聚集率升高，损伤部位甚至全身微血栓形成，甚至发生弥漫性血管内凝血危及生命6；由于凝血纤溶平衡被打破，
6、大量的纤维蛋白凝血酶原激活物的释放，纤溶系统也随之进入活跃状态，出现出血-凝血-纤溶的病理过程，甚至出现继发性出血危及生命7。严重创伤患者体内凝血和纤溶功能的紊乱，是导致继发损伤的重要原因之一。本研究显示，随着病情的加重凝血及纤溶功能的紊乱愈加明显。 1882年意大利医师J.B.比佐泽罗发现PLT在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，迅即发生变形，表面黏度增大，凝聚成团；同时在表面第因子的作用下，使血浆内的凝血酶原
7、变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。血小板还有保护血管内皮、参与内皮修复、防止动脉粥样硬化的作用。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。Fbg一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。PT主要反映外源性凝血是否正常，反映血浆因子、含量，其延长见于先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏；获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功
8、能亢进、严重肝病等；使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成PT延长。缩短见于妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态。TT是指在血浆中加入标准化的凝血酶原后血液凝固的时间，是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症、DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。TT缩短无临床意义。APTT延长多见于血友病、纤溶亢、异常抗凝物增多等。 本研究采集入院2 h内患者血液，采用ISS评分将研究组患者根据不同的病情程度分为3个亚组，结果显示，各亚组PLT、D-D、F
9、bg、PT、TT、APTT水平均与对照组存在显著差异，表明严重创伤急性期患者体内已经发生的严重的凝血和纤溶功能异常，随着失血量增加，损伤严重程度加重，血液内PLT、D-D、PT、TT、APTT凝血因子呈现代偿性和浓缩性增加，Fbg大量消耗而减少，经Spearman检验，PLT、D-D、PT、TT、APTT与损伤严重程度呈正相关而Fbg则呈负相关，说明在严重创伤急性期凝血系统持续激活，患者血液处于高凝，高黏度状态，发生血管内凝血形成血栓的风险增加。及时有效的补充血容量，可有助于机体恢复正常生理状态，逐渐纠正病理过程8。同时，临床救治应更加患者具体的凝血和纤溶功能状态，给予早期补充凝血底物等干预治
10、疗9。 不同损伤部位所导致的创伤病理机制不同，凝血及纤溶功能紊乱也存在一定差异。本研究将研究组按不同损伤部位分为3个亚组，结果显示，各亚组PLT、D-D、Fbg、PT、TT、APTT水平与对照组比较有显著差异。骨折患者PLT对照组下降，可能由于骨折，骨髓功能下降，机体代偿依赖的产生PLT作用减弱所致10。D-D是机体凝血系统激活和纤溶功能亢进的指标之一11，升高表明体内的凝血功能处于活跃状态，导致血栓形成，进而激活先容系统，导致纤溶亢进，故3组患者均较对照组升高，颅脑损伤导致脑出血血块形成，纤溶降解交联纤维蛋白使D-D升高，但由于脑部出血量和损伤相较骨折和多发伤则相对较少而略低于A1组和A3组
11、；Fbg不仅是凝血因子也是炎症标记物，颅脑损伤导致局部炎症因子浸润，持续剧烈炎症反应是导致颅脑继发性损害的重要机制12-14，Fbg相对升高与损伤机制相符，而骨折和多发伤患者则更多的体现为Fbg的大量消耗而减少。PT、TT、APTT的变化在各亚组也存在一定的差异，与损伤部位致病机制密切相关，对临床有一定的指导作用，但特异性并不如D-D和Fbg明显。 综上所述，严重创伤患者血液处于高凝状态，凝血系统持续激活和纤溶功功能亢进，血栓和出血等继发性的风险增加，并随损伤严重程度加重。不同部位损伤患者凝血和纤溶紊乱状态不同，D-D和Fbg适合作为临床治疗的指导指标。 参考文献 1 陈仁辉，崔尧元，盛罗平，
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