1、一起一错再错的产科纠纷分析 【关键词】产科；医疗纠纷 【中图分类号】d919416；r7174 【文献标识码】b 【文章编号】10079297(20_)03016303 产科纠纷是医疗诉讼的常见案例。由于产妇自身 因素及医院诊疗措施因素共同作用，最终导致不良后果 的案件近年来屡见报道。但本例所涉及的自产妇在生 产方式、产程处理、手术处理、术后观察等一系列过程中 医院一错再错的诊疗失误，非常罕见。 简要案情 刘某，女，24岁。20_年8月18日上午因孕40 周前往某市人民医院待产。人院后诊断其患有轻度妊 高症。由于超过预产期5天，经家属同意后于10时25 分许行药物引产，当晚出现不规律宫缩，但胎
2、头下降阻 滞。故又于19 日23时行剖宫产。术后宫缩差，出血 多，治疗无效后，于20日2时30分行子宫次全切术。 术后继发室颤、休克、dic，经抢救无效后于13时20分 死亡。8月22日，某市公安局进行了尸体剖验，主要结 论为宫缩乏力致子宫组织内血管闭合不良，失血休克死 亡。该市医疗事故鉴定委员会主要鉴定意见为：医院在 缝合腹部之前医疗、护理无失误，治疗得当，护理到位， 之后虽有切除子宫不够及时的过失，主要是原发性宫缩 乏力，子宫组织闭合不良，机体失血性休克死亡；产妇死 于术后并发症，此纠纷不属医疗事故。当地司法鉴定机 构的主要鉴定意见：产妇死因为产后出血，失血性休克。 死者家属对不属医疗事故
3、的鉴定结论不服，多次咨询临 床专家并要求重新鉴定。 病历资料 一 、既往史及入院情况 20_年8月18日上午10时人院待产。未产妇， 孕40 周。末次月经1999年11月6日，预产期20_ 年8月13日。无病毒感染史。血压1911kpa(约143 83mmhg)，脉搏84次分。浮肿(+)，血色素80 g，血 小板19610 l，尿蛋白(+)。印象：(1)宫内孕 40 周，孕 产0；(2)妊娠高血压综合征。 二、入院初诊情况 胎心音132次分，约3500 g，骨盆测量分别为24、 163 医疗纠纷与诉讼 275、22、85 cm，胎方位loa，宫底高34 cm，宫颈评分 6分，无宫缩，胎膜未及。
4、头先露，棘平线s一2。破水时 间：20_年8月18日2：00pm。处理原则：观察胎心、 胎动。 三、引产主要经过 20_8 18： 10：15 米索25 mg阴道给药。 19：10 胎心音144次分，宫缩持续时间20秒，间 歇23分，宫口开14 cm，宫颈消失，胎头棘平线s一 1，胎膜破。 22：00出现不规律宫缩。 20_ 8 19： 11：30 血压13090 mmhg，胎心音140次分，宫 缩持续时间30秒，间歇23分，宫口开3 cm，静推安定 10 mg，静滴10葡萄糖500 ml，催产素5 u加强宫缩。 12：30 1 催产素滴注。14：45 血压12883 mmhg，胎心音132次
5、分，宫口开4厘米，拔催产素，肌 肉注射杜冷丁100 mg。 15：30 胎心音140次分，入睡。 17：30 胎心音128次分，1催产素滴注，吸氧。 17：30 血压15094 mmhg，消毒内诊，宫口开5 厘米，胎头棘平线s 0，羊水二度污染，宫缩强反应，因超 声显示胎儿胃泡未显示，是否合并其他畸形，术前不好 估计，请示后决定尽量行阴道分娩宫缩注，吸氧。 18：30 血压150101 mmhg，宫口开7 cm，胎头棘 平线s+1。 21：30 内诊宫口开大9 cm，胎头棘平线s+1，产 瘤直径3厘米，胎头4小时无明显下降，阴道分娩困难 大，同家属交代病情，家属选择剖宫产活产。 21：45 决
6、定行新式剖宫产术。 20_ 8 20： 0：10 10葡萄糖500 ml，催产素20 u，输浓血4 u，09氯化钠1 000 ml等。胎心音不规则，110170 次分。请示医生处理：给氧、三联，密切观察胎心音变 化。见胎心音强弱不一，且无规律，又请示医生，人产房 处理。 四、剖宫产分娩手术记录(时间记载不统一) 164 胎位lot(左枕横位)，胎头娩出顺利，重3 900 g， 无窒息，胎盘后壁种植，剥离完整，注射催产素40 u，术 中失血800 ml。 五、剖宫产术后病程记载 20_820： 0：10 晚1l时在硬麻下行剖官产术，以左枕横位 娩出一男婴，新生儿评分好，胎盘、胎膜娩出完整，收缩
7、差，出血800 ml。 1：00 术后子宫收缩差，位于脐上2、3指，质软，按 摩子宫，时软，时硬，术后50分钟间断出血约700 ml，行 止血、加强宫缩等治疗，必要时切除子宫，同家属交待， 暂不同意切除，尽量保守治疗。止血，催产素，口服米索 前列醇促进宫缩，持续按压子宫帮助收缩。急配血400 ml。术后血压基本维持在1113368kpa，脉搏90 100次分，必要时再次同家属交待切除子宫止血。 2：30 患者仍阴道出血，时多，时少，维持按压子宫 促进子宫收缩，质软，收缩差，血压不稳定，术后尿少，心 率逐渐增快，同家属交待决定在连续硬膜外自动体位下 行子宫次全切除术。家属经研究同意。 5：00
8、人手术室后血压84 kpa，脉搏180次分， 积极抢救休克(输血、快速补液、升压等)后开始手术。 术毕缝合腹壁后患者突然出现窦性心动过速，血压逐渐 下降，无自主呼吸，急行胸外心脏按摩，除颤，静脉推注 异丙肾上腺素、利多卡因、升压药、呼吸兴奋剂、输血，纠 正电解质紊乱等治疗48分钟后恢复窦性心率，血压逐 渐回升，无明显自主呼吸，继续请内科、麻醉科大夫联合 抢救， 通知院内领导指导抢救。 子宫次全切术手术记录：全麻下行子宫次全切术， 将原下腹部横切口拆开，进入腹腔，子宫紫黑色，质软， 直接按摩刺激子宫不收缩，钳夹左侧圆韧带，剪断，缝 扎，同样处理右侧；钳夹左侧卵巢固有韧带及输卵管根 部剪断，同样处
9、理右侧。术中无活动性出血。大体标本 ：子宫18 cm x 16 cm x 9 cm大小，质软，暗红色，质脆。 7：00 病情仍危重，查k 484 mmoll，na 1396 mmollc1 1193 mmoll，ca2 0 91 mmol l，co2cp 4 mmoll，rbc 251 10 ,l，hb 77gl， pct 92 x 10 l，补充5碳酸氢钠共500 ml。术后至 6点半尿量500 ml。 8：30 病情危重，心率时快、时慢，似无自主呼吸， 瞳孑l散大由03 cm 散至06 cm，人工呼吸机维持呼 吸，出现肉眼血尿，补充凝血因子。2小时尿量500 ml。 10：20 9时40分
10、出现室速、血压下降，立即除颤， 心外按摩，药物，15分钟后心跳恢复，仍无自主呼吸，双 瞳仍未回缩，对光反射消失。 法律与医学杂志20_年第11卷(第3期) 11：20 11时15分心跳停止，再次除颤，心外按 摩，使用药物15分钟后心跳恢复，仍无自主呼吸，对光 反射消失。 12：30 (应为21日凌晨)12时0分心跳再次停 止，除颤药物，心脏按压，心跳恢复，心率140次分，心 率不齐，血压7345 mmhg。 鉴定情况 一 、市公安局刑事科学技术鉴定书解剖所见 8月22日检验，见下腹部14 cm 长手术切口；右胸 上部和左胸下部13 cm10 cm 和15 cm x 14 cm类方 形皮肤电灼伤
11、，阴道口无破裂出血。 解剖所见：(1)颅腔：脑组织轻度水肿；(2)胸腔：右 侧及左侧胸腔200 ml淡黄色积液；(3)腹腔：500 ml淡 黄色积液，腹膜壁层大量出血点，肾上腺及肾脏表面大 量出血斑；(4)盆腔：子宫和右侧输卵管大部切除。与尸 体一起的塑料口袋内有切除的子宫，大小15 cm x 12 cmx 6 cm，壁厚25 cm，重07 kg。子宫内干净，无胎 盘组织，内有6 cm35 cm1 cm凝血块。 病理检验：心肌问质水肿，心肌纤维有断裂现象。 肺血管含血量减少，肺泡内有多量水肿液，部分肝细胞 脂肪变性，脾脏含血量减少，脑组织水肿，子宫肌层局灶 性出血。 二、司法鉴定审查结论 被鉴
12、定人刘某死因为宫缩乏力致失血性休克；在原 发性宫缩乏力的基础上，医院产程处理不当加重了宫缩 乏力及失血性休克，导致被鉴定人死亡。医院诊疗措施 不当与被鉴定人死亡有直接因果关系。 案件处理结果 最后法院根据司法鉴定机构出具的鉴定结论，认定 被告医疗机构承担全部责任，一审法院判决医院赔偿患 方的经济损失两万余元；二审法院判决医院赔偿七万余 元。有关的责任医师被卫生行政机关给予行政处分。 讨论 一 、对产式选择不当造成以后连锁失误 本例特点为青年初产妇，人院时已超过预产期5 天，尿蛋白(+)提示合并妊高征，血色素8 g呈轻 度贫血指征，胎儿偏大(产前估计3 500 g，实际3 900 g)，而上述因
13、素易导致宫缩乏力，故可以适当放宽剖宫 产指征，较米索前列醇引产方式更适合产妇的实际状 况，以免以后一系列不良后果产生。 二、基本产程观察不全，处理不当，产妇全身衰竭， 影响子宫收缩和缩复功能 从整个产程看，自18日晚7点10分，产妇宫口已 开大15 cm，19日中午12：30分开打到3厘米，潜伏期 法律与医学杂志20_年第ll卷(第3期) 达16小时以上，明显大于初产妇平均8小时；此外，胎 头先露自19日早晨至下午4：50分仍为一1，6：30分至 9：30分先露停留在+1，但院方未按正常医疗常规行阴 道内诊检查是否存在头盆不称及胎位异常，对异常宫缩 及先露停滞情况未引起足够认识，未及时改变生产
14、方 式。后虽引产成功，但官口持续34 cm，内诊时间偏 迟，晚9：30分官口近开全，才发现枕横位，在原发乏力 的基础上，持续性枕横位未予纠正，持中国最强免费文秘网！续催产素点滴达 4小时加强官缩，致使潜伏期延长，滞产28小时，加重 了宫缩乏力及产妇全身状况衰竭。按医疗常规梗阻性 难产为催产素使用禁忌证，可加剧子宫损伤。 三、纠正失血性休克不利。被鉴定人失去生存机会 根据尸解情况看，死亡的主要原因为子宫收缩乏力 所致失血性休克及全身循环衰竭。实际情况是临床出 血及休克约13小时未得到有效纠正，在实施剖宫产时 阴道持续出血达1 200 ml，时间达3小时55分，医院称 家属拒绝手术延误了手术时机，
15、无论何种原因所致，手 术时间偏迟。此时心率达200次分，使用升压药后血 压也仅7040 mmhg，在未纠正休克的情况下实施手 术，术中宫缩差，出血约800 ml，未予输血，以至血容量 明显不足，携氧能力明显下降，而10葡萄糖的使用过 多，进一步增加了氧耗，引发心肌缺血缺氧，加之手术本 身负担，出现室颤。产妇以后出血量未见记载，实际出 血大于现有病史材料描述。 临床输血一般以收缩压计算每小时输血量，9080 mmhg，补血量为500 ml；8060 mmhg，补血量为1 000 ml；6040 mmhg，补血量为1 500 ml；小于40 mmhg，补血量为3 000 ml；原则上等量补血再加5
16、00 600 ml。此外还要考虑输入扩容剂与全血的比例，一般 165 中度休克为1：05，重度1：1，极重度1：152以上。 本例自19日ll：00至次日凌晨1：10分持续出血2小 时，量约1 500 ml，仅输入2 u浓红细胞约400 ml，实际 应至少750 ml；2：25分产妇失血约2 000 ml，输血仅 800 ml，2：253：50，无输血记录。3：45切除子宫时血 压7040 mmhg，综上所述。每小时输血量应1 000 ml， 本例截止到4：45分仅输入400 ml。明显少于实际需 要。而纠正失血性休克不及时，对出血量2 000 g以上 的产妇更易导致dic，引起产妇死亡。 四
17、、术 后观察不利。将产妇又推向死亡一步 医生关腹前对宫缩差的观察处理不全面，术后15 分钟官底为脐上3指，高于正常(平脐)，提示官腔内有 凝血块，但未引起重视。尸解见子官内有6 cm35 cm1 cm凝血块，进一步证实上述致命失误的存在。 五、在未告知的情况下行子宫次全切术(切除一侧 附件)不符合基本医学规范 切除输卵管据医生称是为了解除水肿，但手术记录 未见记载。在未告知家属及无常规手术记录的情况下 摘除年仅24岁青年女性部分附件，明显违背医疗原则， 医院的任何解释都是苍白的。 本例鉴定涉及产科常见的多种典型诊疗失误问题， 而上述一系列问题集中体现在一名产妇身上实在是太 触目惊心了。从整个产
18、程处理上看，院方是非常盲目 的，几乎是每一步都存在错误。其中大多属产科基本医 疗常规，并非特别疑难问题。而此案在当地医疗事故鉴 定中判定不构成医疗事故。 (收稿：20_0708) 作者单位：1最高人民法院人民法院司法鉴定中心，100745； 2青海省高级人民法院技术室。810008 (上接169页) 本例患者因四肢无力进入医院治疗，在输液过程中 死亡。与易旭夫等报道不同有以下几点：其一，尽管医 院不提供病历，死者家属也不说死者生前身体健康情 况，但尸检提示患者系长期饮酒致酒精性肝硬化。其 二，尸检除发现下肢中度水肿，双肺充血、水肿，胸腔、 腹腔及颅腔积液，心、脑水肿外，死者还有气管及支气 管腔
19、积液。其三，其死因为表现在患有冠状动脉粥样 硬化、双肾小球慢性病变等基础上，输液造成潜在致死 性疾病加重死亡。由于死者生前患有酒精性肝硬化所 致低蛋白血症，入院后输生理盐水及糖盐水加重了低 蛋白血症，对于死亡起促进作用。其四，本案例患者在 输液过程中死亡，医护人员发现时患者已经死亡，具体 死亡时间及死亡经过不详。通过尸解，排除死于空气栓 塞，明确了死亡原因，亦为进一步处理医疗纠纷提供证 据。在进一步的医疗纠纷处理中，该医院存在检查病员 不仔细，输液方案不当，医护人员护理失误等过错，且诊 疗失误对病员死亡起到了促进作用。 参考文献 1 barnard rdindiscriminate transfusion：a critique of case re port illustrating hypersensitivity reactionnew york state j m ed，1951。51：2399 2402 2 易旭夫，邓振华，陈晓刚，等急性肺水肿是输液相关性死 亡的主要原因中国呼吸与危重监护杂志，20_，1(2)：107 109 3 于晓军，王文慧救治创伤失血性休克致循环高负荷死亡 2例分析法律与医学杂志，20_，9(3)：137 (收稿：20_1029，修回：20_0322)第 13 页 共 13 页
